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海口市《出生医学证明》补办 申报审批服务表 填 表 人： 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 以下信息由申报者填写 原始信息（原签发机构填写） 婴儿姓名 性别 出生日期 年 月 日 时 分 产妇姓名 有效身份证件类别 有效身份证件号码 体重 克（g） 身长 公分（cm） 出生孕周 周 健康状况 ○良好 ○一般 ○差 出生地 接生员 签名 核实人签名 原出生证编号 签发机构（盖章） 婴 儿 及 父 母 信 息 补办原因 ○遗失 ○变更信息 登报日期 年 月 日 海南日报 《作废声明》粘贴处 婴儿信息 姓名 出生日期 年 月 日 母亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 《出生医学证明》存根联粘贴处 （原签发机构提供） 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 申请人 姓名 与婴儿关系 联系电话 有效身份证件类别 有效身份证件号码 亲子旁证类别（原件附后） ○一类 ○二类 ○三类 以下信息由相关部门填写 审 批 服 务 信 息 计生部门意见（盖章） 婴儿户籍办理情况（双方辖区派出所盖章） ○同意 ○不同意 母方 ○已办理 ○未办理 父方 ○已办理 ○未办理 签名： 电话： 签名： 电话： 签名： 电话： 审查人员 意 见 签名： 日期： 年 月 日 审批办主任 意 见 签名： 日期： 年 月 日 行政审批 领导意见 签名： 日期： 年 月 日 发 证 信 息 证件名称 证件 编号 发证日期 发证人 领证人 联系 电话 身份证号码 备 注