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月经史 4～6天 例：14 ━━━━ 2004年9月16日 28～30天 * jgyj 生育史（childbearing history） 需记录 *妊娠次数 *生育次数、 *人工或自然流产的次数， *有无早产、死产、手术产、 围产期感染 *计划生育状况等 * jgyj 家族史（family history） 1.询问双亲、兄弟姐妹及子女的健康 状况。有死亡者需写明死因及死亡 年龄 2.二系三代中有无 ①传染病史 * jgyj 家族史 ②遗传性疾病史或具有遗传倾向的疾病史 （如血友病、白化病、高血压、糖尿病、肿瘤、精神异常等） ③有无类似疾病 * jgyj 家族史 如：祖父母及父母均体健，无兄弟姐妹。 否认家族中有糖尿病、高血压、精 神异常等遗传性疾病或遗传相关疾 病史，否认家族中有传染病史，家 族中无类似疾病患者。 * jgyj 第二部分 * jgyj 问诊方法与技巧 * jgyj 问诊方法与技巧的重要性 获取病史资料的数量 获取病史资料的质量 * jgyj 问诊方法与技巧的重要性 古希腊希波克拉底曾说过： “医生有两种手段能治病： 一是用药，二是语言。” * jgyj 问诊技巧与方法 问诊开始 ? 一般从礼节性交谈开始 ? 自我介绍（胸牌）、讲明自己 的职责 ? 使用恰当的语言表示愿意为解 除患者的病痛尽自己所能 举例：自我介绍 * jgyj 问诊技巧与方法 问诊进度 1. 注意聆听，不要轻易打断病人讲话 2. 允许必要的停顿（如病人回顾思索 时），避免有意的沉默 3. 如患者的陈述离病情太远时，则客 气地把病人引导到病史线索上来。 * jgyj 问诊技巧与方法 时间顺序 ? 主要是指主诉和现病史中症状 和体征出现的先后顺序。 ? 追溯到头(首发症状开始的确切时间) * jgyj 问诊技巧与方法 过渡语言 两个项目之间转换的语言，是向病 人说明即将讨论的新话题及其理由 * jgyj 问诊技巧与方法 问题类型 一般性提问（开放式提问） 常用于问诊开始， 如“你今天来，有什么不舒服？” “你遇到什么麻烦了吗？” “你想从哪儿开始？” * jgyj 问诊技巧与方法 直接提问 用于收集一些特定的有关细节 如“你什么时候开始头痛的呢？” “头痛的位置在哪里呢？” * jgyj 问题类型 ㄨ诱导性提问（暗示性提问） 是一种能为病人提供倾向性特定答案的提 问方式，问题的措词已暗示期望的答案。 如“你的疼痛放射至左手，对吗？” “用这些药后毛病好多了吧？” ㄨ责难性提问 如“你明知道抽烟不好，为什么还要抽呢？” ㄨ连续提问 * jgyj 问诊技巧与方法 重复提问 →有时为核实资料，需多次提问，重申要点。 如“你已告诉我你的大便中带血，这很重要，请再跟我讲一下你大便的情况好吗？” →应避免不必要的重复提问 * jgyj 问诊技巧与方法 归纳小结 询问病史的每一部分结束时进行 归纳小结 目的： 唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题 让患者知道医生如何理解他的病史 提供机会核实患者所述病情 * jgyj 问诊技巧与方法 避免医学术语 用常人易懂的词语代替难懂的医学术语 引证核实 为了收集到尽可能准确的病史，有时需要引证核实患者提供的信息。 如患者用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等核实资料是否可靠。 * jgyj 问诊技巧与方法 仪表、礼节和友善的举止 →外表整洁 着装得体 谦虚礼貌 * jgyj * jgyj 问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不任意评价 利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导 * jgyj 问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容 * jgyj 问诊的内容 一般项目 姓名 性别 年龄（出生日期） 职业 民族 婚姻 籍贯（出生地） 住址 工作