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如何提高舌骨下肌皮瓣存活率 　　舌骨下肌皮瓣诞生至今近40年，在临床运用中有其独特的优势，但同时也存在一些缺陷，主要体现在皮瓣容易坏死这个方面，国内外学者对此做了大量研究，许多研究成果进一步扩大了其适用范围，推动了舌骨下肌皮瓣应用的发展。本文拟针对如何提高舌骨下肌皮瓣成活率的研究现状作一综述。 　　1 肌皮瓣诞生 　　舌骨下肌群因与舌骨有紧密联系，临床上直接将其作为肌肉血管蒂用于舌骨移植[1-3]，甚至用于喉气管手术后修复重建[4-6]。1977年Clairmont，A.A[7]曾设计以舌骨下肌群为蒂的肌肉组织瓣，用来填补前口底组织缺损，术后ClairmontA.A将其称之为the strap muscle transposition flap，当时并没有携带皮岛。直到1984年，Isaac Eliachar才通过尸体解剖首次对舌骨下肌群及表面皮肤的血供做了系统的阐述，并说明了该瓣用于喉与气管缺损修复的优势[8]；同年，其设计了舌骨下肌皮瓣的变式Rotary-door flap，成功地修复了难治性气管狭窄15例[9]。国内，王弘士[10]在1979年联合舌骨下肌群及表面皮岛，成功设计约6×10cm2大小的肌皮瓣用于修复舌癌术后缺损5例，其中4例存活，有1例出现了表面皮岛局部坏死，究其原因除了手术操作不当易导致动脉血供不足，静脉回流障碍也是个重要的原因。自此如何提高肌皮瓣的安全性，降低肌皮瓣的坏死率一直是研究的重点和难点，后来在王弘士等学者的努力之下，不仅肌皮瓣的存活率提高了不少，同时扩展了其临床适用范围[11- 12]，肌皮瓣也从1987年开始被称为舌骨下肌皮瓣[13]。 　　2 动脉血供 　　丰富的动脉血供无疑是皮瓣存活的关键，舌骨下肌皮瓣的血供主要来源甲状腺上动脉，包括甲状腺上动脉前支、环甲支、胸锁乳突肌支、颈阔肌支等分支；舌骨下肌群内没有固定走形的动脉，主要是甲状腺上动脉分支穿行到肌肉的小肌支提供血供，肌皮瓣表面皮肤的血供来源也主要是由穿行在肌肉中间小血管发出的皮肤微小穿支提供。1984年，Eliachar I[8]通过解剖研究发现舌骨下肌群的血液供应来源于甲状腺上下动脉及胸廓内动脉的分支，血供范围以环状软骨水平为界限，上部分2/3的肌肉由甲状腺上动脉提供，分支主要包括胸锁乳突肌支、舌骨下支及环甲支等；下1/3部分的肌肉血供由甲状腺下动脉提供。其他供血血管，如内乳动脉的胸骨支，主要营养舌骨下肌群胸骨后附着处。之后，朱炎、王弘士等[14]用同样的方法又对舌骨下肌群的血供特点做了详尽的研究，重点介绍了胸锁乳突肌支及颈阔肌支，认为这两支血管是肌皮瓣除甲状腺上动脉外重要的血供来源，积极保存这两支血管对提高肌皮瓣的存活率有重要的意义。颈阔肌支是供应颈下部分颈阔肌及表面皮肤的重要血管[15，16]，因此当肌皮瓣设计向下延伸的范围较大时，保留胸锁乳突肌支及颈阔肌支至关重要[8，11]。欧阳电[17]通过对比若干例接受舌骨下肌皮瓣修复的病例，发现不保留颈阔肌支的肌皮瓣皮肤坏死率比保留颈阔肌支的肌皮瓣皮肤存活低。而李彬[18]在临床上设计的8例保留同侧下1/3乳突肌及俩分支血管的舌骨下肌皮瓣，其中6例出现全部或部分坏死，因而认为保留同侧下1/3乳突肌及分支血管并不能提高皮瓣的生存率。到底是否保留这两支血管，不仅关系到手术方式的改变，更关系到皮瓣的存活，需要进一步研究论证。 　　3 静脉回流 　　为了研究肌皮瓣静脉回流的规律，高崇敬、钟世镇[19]等通过尸体解剖将甲状腺上静脉按照汇入方式的不同，分为了四种形式；并通过血管灌注证明了肌皮瓣静脉回流的通路有两个，一个是深层通过甲状腺上静脉回流，另外一个是浅层通过颅侧颈前静脉/颈外浅静脉逆流；同时发现肌皮瓣皮肤浅层静脉丛与肌皮瓣肌肉深层静脉丛之间有交通支，在只保留甲状腺上静脉蒂的情况下，浅层皮肤的血液是可以通过交通支回流到深层的，因此手术中保护肌皮瓣内的交通支十分关键。1989年王弘士[20]分析了1984年～1987年间肌皮瓣静脉回流障碍的原因，认为可能是上静脉与颅侧静脉争流引起，并建议结扎上静脉汇入点平面以上其他静脉可缓解上静脉回流压力。另外，由于颈前静脉和颈外浅静脉之间存在有交通支，肌皮瓣血液可以通过颈外浅静脉逆流，因此又有不少学者建议制作肌皮瓣时常规保留颈外浅静脉或其他静脉[21-24]，但这种方式对颈清扫手术提出更高的技术要求。甲状腺上静脉有时不会直接汇入颈内静脉或进入颈内静脉的位置过低，需要切断静脉才能保证肌皮瓣的游离度，因此周晓等[25]提出了术中需根据甲状腺上静脉的类型选择不同手术方案，并针对甲状腺上静脉过短的情况设计了切断静脉再吻合的手术方式。Deganello A[26]则建议术中尽量保留肌皮瓣内及血管蒂周围的筋膜，他认为这些筋膜中间存在一些小静脉，既有利于静脉