台北社会扶助申请表.PDFVIP

1 臺 北 市 社 會 扶 助 申 請 表 社會局印製（105.1.1 修訂） ※填表前，請務必先參閱第 3 頁填表說明之內容。 申請日期： 年 月 日 □低收入戶(不符者，逕審核中低收入戶) 申請人姓名: 聯絡電話 申請 □中低收入戶 住宅： 行動： 項目 □中低收入老人生活津貼 □身心障礙者生活補助 戶籍地 □□□□□ （郵遞區號） 區_____里___鄰_____路（街）___段____巷____弄____號___樓之____ 住居所 □□□□□（郵遞區號）_________區_____里___鄰_____路（街）___段____巷____弄____號____樓之____ 就業處所 □無；□□□□□（郵遞區號）_________區_____里___鄰_____路（街）___段____巷____弄____號____樓之____ 公文送達 處所 □同戶籍地 □同住居所 □同就業處所（公司名稱____________________ ） □自有 □租賃（□一般租屋，□國宅 ，□公營出租住宅，□老人公寓）每月租金 元 住宅 狀況 □配住（___________平宅／宿舍） □借住（房屋所有人：□父母，□兄弟姊妹，□親戚，□朋友 ） □機構安置(安養中心，養護所等) □其他 ※全家人口基本資料【請詳細參閱第 3 頁填表說明 】 全家人口超過 10 口，請加填下頁 ︵ 申 婚姻 請請 狀況 目前享領政府 序 稱 打輔 身分證號碼 出 生 1.未婚 身心 核發之其他補 ˇ 導 姓名 就業狀況 學歷及就學狀況 號 謂 ︶ 年月日 2.已婚 障礙 助/津貼或退休 3.離婚 金（俸） 4.喪偶 類別： □不識字□幼稚園(托兒所)□國小□國中 代 職業別： 名稱： □高中□大學(專科)□研究所以上 1 表 人 等級： 每月 是否就學中 □是，□日間部 □夜間部 月收入： 元