一、颈椎管狭窄症临床路径标准住院流程.doc

颈椎管狭窄症临床路径 （2016年版） 一、颈椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈椎管狭窄症（ICD-10：M48.002） 行颈后路单开门椎管扩大成形术(ICD-10：03.09003.) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.病史：有颈脊髓压迫的临床症状。 2.体征：出现颈脊髓压迫的阳性体征。 3.影像学检查发现骨性椎管管道狭小、蛛网膜下腔消失、脊髓受压变形及髓内改变。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社） 1.颈椎管狭窄症。 2.保守治疗无效时选择手术治疗。 （四）标准住院日为10-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M48.002颈椎管狭窄症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.病情需手术治疗。 （六）术前准备3-5天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图； （6）颈椎正侧位、颈椎伸屈侧位片、CT和MRI。 2.根据患者病情可选择： （1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）； （2）术前可能需要肌电图、诱发电位检查； （3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行,术前预防应用1代头孢菌素、术后24小时停用。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：颈后路单开门扩大成形术。 3.手术内植物：视情况而定内植物种类。 4.输血：视术中情况而定。 5、术中脊髓监测 （九）术后住院恢复5-10天。 1.必须复查的检查项目：颈椎正侧位片。 2.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，术后24小时停用抗生素； （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3）激素、脱水药物和神经营养药物； （4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗； （5）术后康复：颈托保护下逐渐进行功能锻炼。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。 3.术后复查内植物位置满意。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 3.有上胸椎同时累及者，可能同期手术。 4.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。 二、颈椎管狭窄症临床路径表单 适用对象：第一诊断为颈椎管狭窄症（ICD-10：M48.002） 行颈后路单开门椎管扩大减压术 (ICD-10：03.09003.) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-15天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸片、心电图 颈椎平片、CT、MRI 心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定） 请相关科室会诊 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 临时医嘱： 术前医嘱： 常规准备明日在 全麻 颈后路单开门椎管扩大成形术