成人股骨头缺血性坏死治疗特点-黄庆茁资料.doc

成人股骨头缺血性坏死的治疗特点-黄庆茁 引言 成人的股骨头缺血性坏死的理想治疗应在早期阶 段，尤其在X射线发现之前，如果迅速采取有效措施， 可防止股骨头塌陷，保存关节功能。 l成人的股骨头缺血性坏死的诊断 X射线平片虽然敏感性较低，但具有一定的准确 性，依然是诊断和分期的常规手段，可以用于股骨头缺 血坏死的早期普查和随访。计算机断层扫描虽然敏感 性较高，但缺乏特并性，应该结合临床及其他影像检 查。有学者指出，在股骨头坏死的早期诊断上，计算机 断层扫描和核磁诊断的符合率100％；又有人认为，增 强核磁扫描不但可评价血流灌注情况，还可区别坏死 与存活组织，对高危险人群的早期诊断和追踪随访有 重要价值。对于有长期或大量应用皮质类固醇激素或 长期酗酒者，临床怀疑股骨头缺血坏死，髋关节“4”字 实验(+)者，即使X射线平片未发现明显改变，亦应行 计算机断层扫描或核磁共振检查，必要时行骨髓穿刺 或血管造影，以期早期诊断为临床治疗提供有利时 机。依据以下几点，有助于成人股骨头缺血坏死的早期 诊断：1有髋关节创伤史、长期或大量应用皮质类固醇 激素史或长期酗酒史。2髋关节深部的持续性隐痛、酸 痛或刺痛，髋关节内收外展活动受限，“4”字试验(+)。 3下列影像检查有两项支持者：x射线平片，股骨头持 重区软骨下方出现“新月征”；计算机断层扫描，股骨头 星芒征变形(拥挤融合)；核磁共振，股骨头前上缘的 “双线征”；超声，股骨头软骨面区域性增厚，回声毛 糙。即可考虑成人股骨头缺血性坏死。 采用微循环技术对成人股骨头坏死进行检测，无 论何种病因诱发，微循环病变始终存在于股骨头坏死 的各个阶段。微循环障碍程度与股骨头坏死病情轻重 是一致的，两者呈正比例相关。运用新兴的边缘科学微 循环技术，动态直观人体甲襞微循环变化，从血管、血 黏和血流状态以及各种指标病变中、，通过多参数图像 系统处理，监测分析，总结微循环病变在骨质破坏各阶 段中的变化特征，诊断早期、中期和晚期股骨头坏死。 这种简易可靠新方法与医学影像学相比：微循环检测 具有“反映全身、动态直观，寻病找根，早期诊断的实用 价值。”而医学影像学诊断只起“病灶检测，静态分析， 结果评定”的作用。因微循环能直接反映人体整个血液 循环系统临床机制，以及组织、器官的血液供给和物质 能量交换机制代谢的客观状况。所以检测微循环功能 健全与否，是反映人体是否健康的关键也是判定股骨头缺血坏死的基础。应用微循环技术诊断缺血性股骨 头坏死，弥补了由于缺血性股骨头坏死的早期症状不 明显，容易被忽略，而延误诊断治疗的不足。 成人的股骨头缺血性坏死的治疗进展 成人的股骨头缺血性坏死的治疗归纳起来主要可 以分为3大类：非手术治疗、姑息性手术治疗、人工关 节置换术。由于成人的股骨头缺血性坏死患者大多数 为青壮年，人工关节置换术长期疗效欠佳。因此早期治 疗以非手术治疗和姑息性手术治疗为主。非手术治疗 一般疗效比较差，国外统计了321家医院股骨头缺血 性坏死治疗随访结果显示临床体征改善率仅为22％，X 线改善率分别为：I期35％，11期31％，Ⅲ期13％。近 几年随着影像学技术、分子生物学技术、物理治疗技 术的发展，非手术治疗也有一些进展。姑息性手术治疗方法多，疗效相对比较肯定，是股骨头缺血性坏死早期治疗的主要方法。现将近几年来股骨头缺血性坏死 非手术治疗和姑息性手术治疗的一些发展归纳如下。 2．1 髓芯减压+单纯骨移植术 Ficat报道髓芯减压术治 疗早期的股骨头缺血性坏死有效率达到80％，但其他 有关报道都无法达到如此高的疗效，并提出该手术方 式可加速股骨头塌陷，股骨头坏死在修复过程中随着 血运的重建，破骨和骨吸收的速度往往大于新骨的形 成，髓芯减压术可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑 力进一步减弱，尤其是类因醇激素所致的股骨头缺血 性坏死，其骨质疏松明显，髓芯减压术导致应力集中，引起股骨头塌陷，因此目前单纯的股骨头髓芯减压术 已较少采用。髓芯减压术+单纯骨移植术，由于既清除 了坏死骨又减轻了骨内压，同时提供了有限的机械支撑。Rosenwasser等【2j报道采用股骨头坏死区死骨彻底 清除术加松质骨移植术治疗股骨头缺血性坏死Ⅱ一Ⅲ 期的病例，手术取前外侧入路在股头颈交界处开窗并 在影像增强装置监视下彻底清除死骨，然后取同侧髂 骨松质骨紧密植入，经过10-15年随访，优良率为 87％，认为该术式适用于Ficat lI～111期的病例。Mont 等[31报道采用开窗减压加自体皮质骨移植治疗Ficat Ⅲ～Ⅳ期的股骨头缺血性坏死，经平均56个月的随 访，按Harris评分标准86％的Ⅲ期病例取得优良的结 果，而Ⅳ期的病例则仅有33％取得优良的结果，因此 认为该术式比较适用于Ⅲ期的病例。采用髓芯减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治疗