急性呼吸衰竭的诊疗思维.pptVIP

* Presentation By ZhaoJie * 呼吸兴奋剂 通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。 　　临床适应证： 　　因中枢抑制为主的低通气量 　　要权衡利弊 在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。 如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。 * Presentation By ZhaoJie * 使用呼吸兴奋剂，需解除气道梗阻，不能适得其反 2.3.3氧疗 鼻导管吸氧 面罩吸氧 储气囊面罩吸氧 机械通气 方式 方法 I型：高浓度 II型：低浓度， 急诊高浓度 浓度：不同方式浓度不同，100%？ FiO2=21+4×流量 有创机械通气 无创机械通气 无创正压机械通气禁忌证 心搏或呼吸骤停 非呼吸性的器官功能衰竭 严重脑病 严重上消化道出血 血液动力学不稳定或心律失常 面部手术、创伤或畸形 上呼吸道阻塞 不能合作或不能保护气道 不能清除气道分泌物 误吸 2.3.4 控制感染 切断入路：手、呼吸机、操作 细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液 药敏试验：选择最敏感的药物 重要手段：排痰膨肺 预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道 2.3.5维持循环系统稳定 循环不稳定因素 低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱 监测指标 S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2 PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW 维持方法 维持循环血容量 强心、利尿 心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等 2.3.6营养支持 营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难 低蛋白血症：呼吸肌萎缩、抵抗力差 营养支持方式 肠内营养：胃肠道 肠外营养：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺 2.3.7并发症预防 脑水肿预防：缺氧、二氧化碳蓄积 肾功能不全 消化道出血 离子紊乱 酸碱平衡失调 第三幕 予气管插管接呼吸机呼吸，稳定血压，20%甘露醇脱水降颅压，促醒、清除脑自由基、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、肠内营养支持、稳定内环境等对症处理。患者意识状态较前明显改善，生命体征平稳，成功撤机拔管，改鼻导管吸氧，入ICU10天后拔管，拔管2天后转入神经内科继续治疗。随访患者，患者1月后转社区医院继续康复治疗，病情稳定。 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 毛细血管 肺静脉 正常 通气 不足 血流 不足 真性 分流 E、肺内分流量增加 解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、 　　　　　　心小静脉静脉血入肺静脉 似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气 真性分流：解剖分流＋似解剖分流 真性分流与功能性分流鉴别：吸氧无效 　 　　　　　　　　　　 f、吸入氧分压不足 纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义 医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降 G、 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等 主要表现为混合静脉血氧分压下降 提问：本例疾病，如何鉴别诊断？ 呼吸衰竭鉴别诊断 呼吸衰竭鉴别诊断① 病因 病人特点 症状 特点 伴随症状 诱发和加重因素 缓解因素 体格检查 辅助检查 急性反复 呼吸衰竭 哮喘 儿童反复呼吸困难常见原因 急性发作；夜间呼吸困难 咳嗽（喘息性支气管炎） 变应性元；运动；毒气；呼吸道感染；暴露于冷空气；B受体阻滞药 双肺哮鸣音；丝丝声；哨笛音；呼气延长 PETS;减少；PFR;MVV减少；前后支气管扩张表现为可逆性呼吸困难 肺栓塞 手术后病人；长期卧床病人；静脉炎患者；产后病人 急性呼吸困难 胸膜疼痛；晕厥；意识不清；咳嗽；咳血；腿部疼痛；肿胀 口服避孕药；长期卧床 呼吸急促；外周发绀；低血压；啰音；喘鸣音（经常单侧血栓） 肺通气/灌注；数字减影血管造影；心电图；CT；氧分压下降 通气过度和焦虑 焦虑患者 急性呼吸困难；叹气样呼吸 头晕；心悸；感觉异常（口周、四肢） 应激；惊恐 出现焦虑，但呼吸困难 PETS正常 ①常见症状鉴别诊断（第5版）【M】,潘祥林等，253-260,2011. 体质差 肥胖；懒惰 劳力性呼吸困难 肥胖；运动后脉搏减低 分钟呼吸量增加，顺应性下降 异物误吸 常见儿童；醉酒状态；意识不清 急性呼吸困难 异物摘除 呼吸急促；吸气喘鸣；局部喘鸣；胸骨上窝凹陷； X线胸片；肺不张或异物 心衰 急性起病；偶发 劳力性呼吸困难；端坐样呼吸；夜间阵发性呼吸困难 心动过速；奔马律、啰音；颈静脉怒张；外周性水肿 射血分数下降；X线胸片；心脏扩大伴随上叶在分配和Kerley B线 气胸 常有发作史；外伤史 急性起病 肺大疱 呼吸音减低或消失；气道移位