第19章护理相关文件的管理及书写.pptVIP

护理文书的书写 本节内容 一、护理记录单 二、病室报告 三、护理病历 一、护理记录单 1、一般护理记录单 2、特别护理记录单 1、一般护理记录单 （一）记录内容 包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。 1、一般护理记录单 （二）记录方法 1.用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔填写眉栏及各项记录。 2.一般患者在入院、转入、转出、分娩当日应有记录。择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 3.二级护理、三级护理患者每周定期记录。 4.病情变化、护理措施的实施效果应随时记录。 2、特别护理记录单 　　　凡危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，应做好特别护理记，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 2、特别护理记录单 （一）记录内容 T、P、R、Bp、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情、检查、治疗和护理及其效果。 （二）书写要求 1.眉栏及早班用蓝钢笔填写；夜班用红钢笔记录。 2.首次书写者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中术后病情、伤口、引流等情况。 3.及时准确地记录病情动态、治疗、护理措施及效果，并签全名。 4. 24小时出入液量于次晨总结，并填写在体温单相应栏内。 5.停止特别护理记录应有病情说明。 特别护理记录单 姓名　　李敏　　床号　　8　　科别　　内科　　住院号　　0325 日期 时间 体温℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg 输入量（ml） 排出量 （ml） 病情及处理 签名 项目 数量 大便 小便 其他 2005.2.9 7：00 36 110 20 80／50 稀饭 100 200 李平 8：00 输血 200 李平 10：00 5%葡萄糖 氯化钠 500 300 李平 12：00 青菜汤 100 李平 稀饭 100 李平 15：00 37 116 22 90／70 水 100 李平 16：00 10%葡萄糖 500 100 李平 17：00 300 李平 白班 小结 1600 100 800 李平 特别护理记录单 姓名　　李敏 　床号　　8 　科别　　内科 　住院号　　0325 日期 时间 体温℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg 输入量（ml） 排出量 （ml） 病情及处理 签名 项目 数量 大便 小便 其他 2005.2.9 19：00 牛奶 100 张华 20：00 37 110 22 110／80 张华 22：00 5%葡萄糖 500 张华 23：00 500 李平 500 李平 中班 小结 600 500 病情稳定，继续补液，能间断入睡 李平 姓名　李敏 　床号　8 　科别　内科 　住院号　0325 日期 时间 体温℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg 输入量（ml） 排出量（ml） 病情及处理 签名 项目 数量 大便 小便 其他 2.10 4：00 36 100 19 110／75 500 郑智 6：30 牛奶 200 郑智 夜班小结 24小时总入量 2400 24h总出量 1800 液体于2：00输完，血压稳定，睡眠尚可 郑智 特别护理记录单 二、病室报告 病室报告 是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告。通过阅读病室报告，接班护士可全面掌握病人情况、明确继续观察的问题和实施的护理。 二、 病室报告 （一）交班内容 1.出院、转出、死亡病人 2.新入院或转入的病人 3.危重病人 4.手术病人 5.产妇 6.老年、小儿和生活不能自理的病人 二、 病室报告 （二）书写要求 　　　1.在经常巡视和了解病情的基础上书写。 　　　2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 　　　3.字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。 　　　4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色“※”，以示醒目 。 二、 病室报告 （三）书写顺序 1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。 2. 按床号先后顺序书写报告。 先写离开病室的病人（出院、转出、死亡）， 再写进入病室的病人（入院、转入）， 最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。 交班顺序： 先出后入 （一）入院评估单 （二）护理计划单 （三）护理记录单 （四）出院评估单 三、护理病历 1、病人入院护理评估单 对新入院病人进行初步的护理评估，目的是了解病人的