第1临床医学院徐力辛心律失常发生机制.docVIP

心律失常讲稿 （2009年版） 第一临床医学院 徐力辛 心律失常的发生机制 冲动形成异常 自律性增强 触发活动triggered activity ：后除极 after depolarization 冲动传导异常 折返 快速性心律失常 传导受阻 不应期所致 生理性阻滞 或 干扰现象 传导组织病变 病理性传导阻滞 I度 II 度 III 度 心律失常的诊断 病史： 心律失常的存在和类型 心律失常的发作诱因 心律失常的发作形式 心律失常对患者的影响 心律失常的治疗的反应 体格检查 心跳的频率和节律 血流动力学的变化 大炮音 三度房室传导阻滞 颈动脉窦按摩 刺激颈动脉压力感受器，兴奋迷走神经，抑制心脏细胞传导功能。降低房室传导 或 中止房室结折返。 动态心电图 食道心电图 可作记录电极也可作起搏电极 食道心房调搏 临床电生理检查 心内心电图及心内起搏 适应证 窦房结功能测定 窦房结恢复时间 SNRT 2000ms CSNRT 525ms 窦房传导时间 SACT(sinoatrial conduction time) 147ms 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因的晕厥 心律失常的学习 关键在于识别 主要依靠心电图 确诊只能依据心电图 重点在于临床表现和治疗（处理原则），心电图特征在《诊断学》中已经学习，不再赘述，但一定要认真复习，加深理解。 掌握归纳方法，找出各种心律失常各种表现之间的内在联系和表现规律。抓住治疗（处理）原则的基本出发点，各种治疗方法的基本原理和作用范围，举一反三。 窦性心律失常 窦性节律 窦性P波 PR间期0.12-0.20s 窦性心动过速 100 bpm 一般160 bpm 直接、间接的交感神经兴奋 大部分是心脏以外的原因 治疗 针对病因 抑制交感兴奋 兴奋迷走神经 窦性心动过缓 60 bpm 生理性 病理性 药物性 治疗 胆碱能受体阻滞剂 肾上腺素受体激动剂 起搏器 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome, SSS 病窦） 病因众多，-病因不清。 心电图： 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞 窦房阻滞与房室阻滞并存 慢-快综合征 电生理检查： 固有心率 同时阻滞交感神经与迷走神经 118.1-(0.57X年龄) 窦房结恢复时间 窦房传导时间 慎用抗心律失常药物！ 永久起搏器 房性心律失常 房性期前收缩 房性心动过速： 自律性房性心动过速 心房起搏不能诱发和终止 折返性房性心动过速 心房起搏能诱发和终止 兴奋迷走神经不能终止心动过速 但可减缓房室传导 紊乱性房性心动过速 心房扑动 大多提示有心脏病变 大多以等比或不等比形式通过房室结传导 多不稳定，或转为窦性心律 或转为房颤 治疗 复律 药物 IA IC类药物 先降心室率 再药物复律 直流电复律 50J 射频消融 根治 心房颤动 临床表现 三大特点 心律极不规律 心音强弱不等 脉搏短绌 心房率极快，心室率不是太快，房室结不应期起重要作用。 治疗； 急性心房颤动： 新发24-48小时内，心室率常大于100次/分，心悸感明显。 减慢心室率，改善症状（洋地黄、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）。复律 药物（胺碘酮） 电复律 慢性心房颤动：复律 药物 电复律 维持适当的心室率 预防栓塞 抗凝治疗 华法令 凝血酶原时间国际标准化比值2.0-3.0之间。 阿司匹林 300mg/qd 房室交界区性心律失常 非阵发性房室交界区性心动过速 自律性增高或触发活动 频率不是很快 70-150bpm 最常见为洋地黄中毒 与房室交界区相关的折返性心动过速 房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT） 最常见 突然发作 突然终止 有明显的心悸和血流动力学的改变 第一心音恒定，心律绝对规则 心电生理检查： 房室结双径路 慢-快型折返多见。B快路径：传导快，不应期长 a 慢路径：传导慢，不应期短。 房早可诱发或终止心动过速；心动过速开始时多有房室传导延长；心房心室不参与折返环；逆行激动顺序正常 治疗： 物理刺激 颈动脉窦按摩 Valsalva’s动作 咽喉刺激 药物