高淳农商行.DOCVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件2.2 江苏高淳农村商业银行股份有限公司自然人股东登记表 股东姓名 身份证/护照/证件号码 股东号 【高淳农商行填写】 股权证编号 持股数量（股） 住所地 有效通讯地址 本人电话 家人姓名电话 国籍 □中国（大陆） □其他：__________ 工作单位 职务 是否属于失信人员 □是，□否。如是请另说明情况 是否完全民事行为能力人 □是，□否。如否请另说明情况 委托代理人姓名 代理人证件号码 代理人电话 本行职工填写 现工作部门/离职/离退休 入职时间 主体资格 1、是否在职公务员，或党政机关、群众组织在职干部、职工：□是，□否； 2、是否原系与本行业务相关的行政机关的领导成员而离职不足三年：□是，□否； 3、是否原系与本行业务相关的行政机关的非领导成员的公务员而离职不足两年：□是，□否； 4、是否领导干部(处级以上)的子女、配偶且在党政机关及所属编制序列事业单位工作：□是，□否； 5、是否乡(含乡)以上党政机关在职干部(包括退居二线的干部)：□是，□否； 6、是否分管工作业务与本行有直接联系的选聘的乡镇干部：□是，□否； 7、是否县以上党和国家机关、群众组织的退休干部：□是，□否； 8、是否与本行业务相同、与本行有业务关系、系本行关联企业的国有企业的领导人员，或原系与本行有业务关系的国有企业领导人员而离职或退休不足三年：□是，□否； 9、是否与本行有业务关系、系本行关联企业的国有企业的领导人员的配偶、子女及其他特定关系人：□是，□否； 10、是否现役军人：□是，□否； 11、是否尚在任期或者法定限期内的证券交易所、证券公司和证券登记结算机构的从业人员、证券监督管理机构的工作人员以及法律、行政法规禁止参与股票交易的其他人员，或该等人员的化名、所借他人名义：□是，□否； 12、是否有股东资格不符合现行法律、法规、规章和规范性文件规定的其他情形：□是，□否；如是，请具体说明： 。 股份来源（不包括转股、送股）（可多选） □信用社或合作银行时期（改制前）入股 □2011年改制增资时认购 □赠与 □受让 □拍卖 □司法途径 □财产分割 □继承 □原股东合并、分立而承继 □原股东破产、吊销、注销或清算等受让 □其他__________ ____ 认购或者受让股份资金来源（可多选） 认购或者受让股份的资金是否为自有资金：□是 □否 （如果不是自有资金，则资金来源为：_______________________________） 认购或者受让股份的资金是否为本行的贷款：□是 □否 认购或者受让股份所需支付的款项是否已经支付完毕：□是 □否 持有的全部或者部分股份是否存在法律纠纷 □否； □是，存在法律纠纷的股份数_________________股； 若是，请说明情况：___________________________________________ __ 股份受限 股份是否存在质押、冻结或受到其他权利限制情况： □无 □质押 □冻结 □其他权利限制（转让、表决等限制，请说明）：_______________________。 如存在，质押股份数额：_____________股； 冻结股份数额：________________股，冻结期限终止日：_____________________；其他权利限制涉及的股份数额及限制期限：_______________________。 关联方、一致行动人披露 1、父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、子女及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶等是否持有本行股份：□否； □是（具体情况请在附件1.1表格A填写） 2、是否在本行非自然人股东中任职董事、监事或高级管理人员（高级管理人员指经理、副经理、财务负责人，董事会秘书和公司章程规定的其他人员），或本行非自然人股东可直接、间接、共同控制或可施加重大影响：□否； □是（具体情况请在附件1.1表格A填写） 3、是否存在通过协议、其他安排，与其他股东共同、一致行使股份表决权的行为或者事实：□否； □是（具体情况请在附件1.1表格B填写） 代持股 是否存在委托持股、信托持股、通过“持股平台”间接持股或其他代持关系：□否；□是，实际出资人_____ ______；委托持股（代持）股份数量______ __股；代持起止日_____ _ __； 其他_________ __ 声明与承诺 本人特此声明和承诺： 1、本人已认真阅读且核对以上所有内