病症分析报告戴芸.pptVIP

消化系统病征分析 消化内科 戴芸 消化系统常见病征 概述 正常人体腹腔内约有50~100ml液体，由壁层腹膜分泌，脏层腹膜吸收，起润滑作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 1500ml 才会出现明显的症状和体征。 常见病因 国外资料 Textbook of Gastroenterology 肝硬化 75% 恶性肿瘤 10% 心力衰竭 3% 结核 2% 胰腺疾病 1% 其它 9% 国内资料 协和医院 肝硬化 42.4% 肿瘤 25.9% 结核 21.8% 其它 9.8% 发生机制 发生机制 肝硬化 门脉高压； 低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降； 有效血容量减低，肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）及交感神经系统活性增加，肾脏水钠重吸收增加，水钠潴留。 肿瘤 腹膜转移癌：胃癌、肝癌、肠癌、胰腺癌、卵巢癌等种植转移于腹膜，毛细血管通透性增加。 恶性间皮瘤：腹膜原发恶性肿瘤。 Meig综合征：卵巢纤维腺瘤伴胸水、腹水，肿瘤切除后腹水消失。 发生机制 结核性腹膜炎 血管通透性增加； 结核结节压迫血管、淋巴管。 其它 Budd-Chiari综合征，缩窄性心包炎，右心衰等：门脉高压； 肾病综合征：低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低； 自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮：血管通透性增加； 丝虫病：淋巴管阻塞（乳糜腹水）。 诊断程序 确定腹水存在 临床表现-症状 腹胀：与腹水量多少有关； 腹痛：与原发病有关 原发病症状：肝病（食欲不振、肝区不适）；心功能不全（心悸、呼吸困难）；结核（乏力、盗汗、低热）；肾病（排尿异常、水肿、贫血等）；恶性肿瘤（纳差、消瘦等）。 确定腹水存在 临床表现-体征 腹水体征： 视：腹部膨隆，蛙腹（frog belly），脐疝（ umbilical hernia ）， 叩：移动性浊音（shifting dullness）（1000ml）； 触：液波（fluid wave）震颤（thrills） （3000~4000ml） ； 与原发病相关体征：腹壁静脉曲张（ abdominal varices ），脾肿大 ；腹壁揉面感（dough kneading sensation），压痛，包块。 确定腹水-影像学检查 鉴别诊断 腹部膨隆 腹水 胃肠胀气 肥胖 妊娠 巨大卵巢囊肿或其它腹腔内巨大肿物 尺压试验 腹水的鉴别诊断 腹腔穿刺和腹水检查 腹腔穿刺术 穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3 腹水量少或有分隔时，B 超引导下穿刺 腹腔穿刺和腹水检查 腹水检查 常规：外观、比重、粘蛋白定性试验（Rivalta试验） 生化：蛋白定量、SAAG，葡萄糖、胆固醇、甘油三酯、淀粉酶、LDH及ADA（腺苷脱氨酶）等。 细胞学检查：细胞计数、脱落细胞检查 细菌学检查：涂片找结核菌，腹水培养 肿瘤标志物： CEA、AFP、CA19-9、CA125等。 腹水检查 渗出液-漏出液 血性腹水 腹水中红细胞5×109/L 乳糜性腹水 病因：腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞或外伤后淋巴液进入腹腔所致。 血清腹水白蛋白梯度 1978年Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient , SAAG），是诊断门脉高压性腹水的最佳指标。 SAAG = 血清白蛋白-腹水白蛋白； SAAG 11g/L提示门脉高压性腹水 血清和腹水白蛋白含量需在同一天测定； SAAG为10g/L时需重复测定。 血清腹水白蛋白梯度 腹水病因分析 病史 发病年龄、性别； 起病急缓、进展快慢； 伴随症状：腹痛、水肿、发热、黄疸等。 全身查体 辅助检查 腹水检查 影像学检查：B超，CT，血管造影，淋巴管核素显像； 腹腔镜检查 影像学检查 血管造影 对于怀疑血管病变，如Budd-Chiari综合征时，血管造影可确诊。 淋巴管核素显像乳糜性腹水的检测方法，利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚。 腹腔镜检查 腹腔镜对于病因诊断困难的腹水，可以直接观察病变部位；直视活检可以提高准确率；联合B超检查对结核、肿瘤等病变有较大诊断价值。 病历-1 男性，47岁，2年来腹胀、乏力。3月前出现巩膜黄染，双下肢水肿，尿量减少，无心悸，无呼吸困难。 既往：无结核病史，无高血压、心脏病史。饮酒20余年，每日饮白酒5～6两。无疫区疫水接触史。 查体：血压130/75mmHg，巩膜黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。心肺查体未见异常。腹部膨隆，无压