顽固性心力衰竭讲义.ppt

常见原因(1)： 洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭; 电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低 常见原因(2)： 是否存在不相关的疾病 恶性肿瘤 病毒性肝炎或肝硬化 大面积心肌梗死或心肌广泛缺血 肺栓塞 肺部隐性感染 甲亢 感染性心内膜炎 酒精过量 是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药 是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂 心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗 2006 ACC/AHA 一般性治疗： 卧床休息，限制钠盐，每日低于250－500mg，进水在1000ml左右，中等至大量吸氧。 镇静 剂 心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧 －吗啡3－5mg静注； －安定肌注或10％水合氯醛保留灌肠 适用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不 足、支气管痉挛及重症休克患者。 Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946–953. LVEF正常心衰地高辛应用： In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that －Digitalis attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. － Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have some beneficial effects.  与地高辛的联合用药： ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ； ?-Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I； Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I. 非洋地黄正性肌力药物 多巴酚丁胺 可兴奋?1、 ?2和a受体对?1作用远比?2作用强； 对主动脉瓣狭窄无效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用； 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋?受体； 在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应； 解除支气管痉挛。 氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者； 米力农作用是氨力农的10－30倍，副反应比氨力农少； 循证医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用。 血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 ACEI 脑钠肽（BNP） －BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。