心衰现代治疗2应用.doc

PAGE 1 - 小儿心力衰竭现代治疗 北京大学第一医院儿科（100034） 齐建光 李万镇 心力衰竭为一个临床综合征，其定义各家稍异，很难概全。心力衰竭的传统定义是指心脏不能产生足够的心排血量以满足机体需要的状态。成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南（ACC/AHA，2005年）中心力衰竭定义为由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的临床综合征。心力衰竭的主要临床表现有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。由于并非所有患者在就诊时即有容量负荷过重，因此主张使用“心力衰竭”这一术语替代旧的术语“充血性心力衰竭”。 应当强调，心力衰竭是一个病史上以特异症状（如呼吸困难和疲乏）和物理检查时以体征（液体潴留）为特征的临床综合征。心力衰竭没有诊断性试验，主要是根据询问病史和物理检查而做出的一个临床诊断。 心力衰竭的类型 一．急性和慢性心力衰竭 依据心力衰竭发生速度、发展过程及机体是否具有充分时间发挥其代偿机制，心力衰竭可分为急性和慢性心力衰竭。 急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构或功能异常，导致短期内心排血量明显下降，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血。急性心力衰竭可表现为急性肺水肿、心源性休克或低心排血量综合征。见于心脏手术后低心排血量综合征、暴发性心肌炎、心肌梗死（川崎病）和继发于感染性心内膜炎、创伤或Valsalva窦瘤破裂的严重瓣膜关闭不全。亦见于慢性心力衰竭急性失代偿。 慢性心力衰竭是逐渐发生的心脏结构或功能异常，或急性心力衰竭渐变所致。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，心室重塑是其特征。稳定的慢性心力衰竭患儿在多种因素作用下（如感染、心律失常、中断治疗等）可促发出现急性加重期表现，又称慢性心力衰竭急性失代偿期（急性发作）。 二．左侧心力衰竭、右侧心力衰竭和全心衰竭 左侧心力衰竭指左心室代偿功能不全引起，临床上以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。见于心肌炎、冠状动脉畸形（如左冠状动脉起源肺动脉）、左窒流出道梗阻（包括主动脉瓣和瓣下狭窄、主动脉弓离断）、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全和心脏移植手术后急性排斥。 右侧心力衰竭指右心室代偿功能不全引起，临床上以体循环淤血表现为主。单纯右侧心力衰竭主要见于肺源性心脏病、原发性或继发性肺动脉高压、右心梗阻病变（如肺动脉瓣狭窄）或瓣膜关闭不全（如三尖瓣或肺动脉瓣关闭不全）和心脏移植手术后急性排斥等。 全心衰竭指左、右心室同时受累，左侧与右侧心力衰竭同时出现。左侧心力衰竭导致肺动脉压力增高，使右心负荷加重，最终相继出现右侧心力衰竭。 三．收缩性和舒张性心力衰竭 收缩性心力衰竭是由于心室收缩功能障碍导致心脏泵血功能低下并有静脉淤血的表现。左心室收缩性心力衰竭的临床特点为左心室扩大、左心室收缩末期容量增大和射血分数降低。见于心肌炎、扩张型心肌病和冠状动脉病变导致心肌缺血或梗死（冠状动脉畸形或川崎病）。 舒张性心力衰竭是由于心室舒张期松弛和充盈障碍导致心室接受血液能力受损，表现为左室充盈压增高并有静脉淤血的表现，心室射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合征。 四．低心排血量型和高心排血量型心力衰竭 低心排血量型心力衰竭指心排血量降低，心排血指数（CI）2.5L/(min.m2)。CI正常范围为3-5L/(min.m2)。见于急性心肌炎、扩张型心肌病，心动过速性心肌病、冠状动脉畸形和心脏手术后低心排血量综合征。 高心排血量型心力衰竭指心排血量正常或高于正常，但心排血量相对减少，不能满足组织代谢需要。高心排血量型心力衰竭主要是由于容量负荷过重导致心力衰竭，如伴大量左向右分流的先天性心脏病（以室间隔缺损为主）、急性肾小球肾炎的循环充血、瓣膜关闭不全。其他如甲状腺功能亢进、严重贫血、脚气病（维生素B1缺乏）、先天性体动-静脉瘘等，因代谢增高（氧耗量增加）或静脉回流增加、外周阻力降低导致继发性容量负荷过重。容量负荷过重所致心力衰竭在起始时心肌收缩（或舒张）功能多属正常，但发展到后期可伴有继发性心肌损害。 小儿心衰的治疗必须考虑以下几点： 1.明确心衰的定义和类型 依据不同心衰类型，治疗对策都有所不同。 2.小儿心衰的病因、病理生理特点 小儿心力衰竭的病因、病理生理特点与成人病例不尽相同，直接引用成人领域的临床经验及研究成果于儿科患者是不尽合理的。小儿与成人心力衰竭的病因和病理生理的主要差异简要阐述如下： ⑴新生儿危重先天性心脏病合并心力衰竭与胎儿循环和出生后循环调整有关。胎儿循环至新生儿循环的转换过程，如呼吸的建立，或动脉导管闭合可使某些先天性心脏病（动脉导管依赖性先心病）的病情恶化，出现严重症状（如心力衰竭）。 ⑵左向右分流型先天性心脏病合并心力衰竭 在儿科心力衰竭中占较大比例（例如大型室间隔缺损）。主要为容量负荷过重，大多数病例心肌