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损伤控制在严重肝外伤治疗中应用 　　【摘要】目的 探讨损伤控制在严重肝外伤治疗中的应用经验。方法 回顾性分析2002年1月-2010年5月入我院手术治疗出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的52例严重肝外伤Ⅲ以上患者的临床资料，总结严重肝外伤应用损伤控制性手术的适应证及有效性。结果 采用肝破裂清创缝合止血24例，清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合16例，清创性肝切除6例，纱布填塞5例，肝后下腔静脉主干缝合修补1例。手术治愈45例，治愈率为86．5％，死亡7例，死亡率为13．5％，死于合并伤5例、失血性休克1例、继发性出血1例。治愈病例出现各种并发症27例(发生率为60％)。结论 手术是治疗严重肝外伤的有效方法，手术方式应根据具体情况合理选择损伤控制性手术方案，可有效地降低严重肝外伤的死亡率和并发症发生率。 　　【关键词】严重肝脏外伤 损伤控制性手术 　　中图分类号：R657.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）1-094-02 　　 　　肝外伤是外科常见的创伤性急腹症，肝脏体积大质脆，又因学运丰富、结构和功能复杂，伤情复杂，易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎，死亡率和并发症发生率都较高[1]。损伤控制性理论的运用使得严重肝外伤治疗取得重大进展。我们于2002年1月-2010年5月收治出现血流动力学不稳定、低体温、代谢性酸中毒和凝血障碍等情况的52例严重肝外伤Ⅲ以上患者的临床资料，回顾性分析报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组52例，男32例，女20例，年龄16-76岁，平均41岁。闭合性损伤41例，开放性损伤11例。平均39岁。主要受伤原因包括：车祸伤30例，坠落伤5例，刀刺伤10例，挤压伤6例，爆炸伤1例。病例筛选符合以下两条标准者入选：①美伤外科协会肝外伤分级标准Ⅲ以上；②合并有失血性休克、凝血障碍、合并其他器官严重损伤或低体温。伤情：单纯性肝破裂23例．合并其他脏器损伤29例，其中，肋骨骨折17例次，血气胸7例次，肺挫伤5例次，脾破裂9例次，肠管破裂4例次，肾破裂及挫伤3例次，腹膜后血肿5例次，胰腺损伤1例次，颅脑损伤4例次，四肢骨折7例次，骨盆骨折4例次，合并门静脉主干损伤1例次。受伤至手术时间为1-17小时。 　　1.2 诊断及分级标准 　　本组52例肝外伤患者均根据询问受伤经过、进行全面体检。经诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查确诊。根据美国创伤外科协会(AAST)1994年修订的肝外伤分级标准：Ⅲ级为肝内血肿肝包膜下50％肝表面的扩展性包膜下血肿和进行性出血，或肝实质内血肿10cm，或扩展性肝裂伤肝实质撕裂深度3cm；IV级为肝实质破裂达一个肝叶25％～75％，或1-3个肝段受累；V级肝撕裂伤为肝实质破裂大于一个肝叶的75％，或一个肝叶3个肝段受累，或合并有肝静脉伤后下腔静脉或主要的肝中央静脉；Ⅵ级为血管伤的肝撕脱伤。本组Ⅲ级伤37例，Ⅳ级伤9例，V级伤6例。 　　1.3 治疗 根据多发伤救治原则人院后在积极抗休克急救处理的同时进行急诊剖腹探查手术，术中对肝裂伤面初步进行清创，控制肝脏及其他内脏伤（如脾破裂）的出血，评估伤情确定手术方案。采用肝破裂清创缝合止血24例，清创加带蒂大网膜、明胶海绵填塞缝合16例，清创性肝切除6例，纱布填塞5例，肝后下腔静脉主干缝合修补1例；其中行纱布填塞5例为术中难以控制的肝损伤出血并有低体温、代谢性酸和凝血障碍三联征出现征象。有需紧急处理的其他器官的严重合并伤亦按相应损伤控制原则进行处理，胸腔闭式引流7例次，脾切除9例次，肠管修补4例次，肾破裂切除2例次，胰尾切除1例次，门静脉主干缝合修补1例。术中死亡1例，术后35例病情危重在ICU复苏治疗1-7天；术后给纠正低血容量休克、代谢性酸中毒、低体温及改善凝血功能，积极治疗合并伤，保护重要脏器功能，使用广谱抗生素预防和控制感染，加强支持治疗。 　　2 结果 　　本组治愈45例，治愈率为86．5％，死亡7例（死亡率为13.5％），其中24h内死亡3例。死亡原因：1例为纱布填塞术后低温、凝血障碍未能逆转死亡，1例为全肝毁损术中失血性休克死亡， 2例因严重的颅脑损伤于再次手术后死亡，3例因合并严重的肺损伤继发多器官功能衰竭死亡。治愈的45例中27例发生并发症，其中肝脓肿6例次，胆瘘4例次，膈下感染3例次，肺部感染21例次，再出血1例次，不全性肠梗阻1例次，均经抗菌、引流等对症治疗后痊愈。 　　3 讨论 　　肝脏是腹腔内最大的实质性脏器，质地松脆，具有丰富的血管系统和胆管系统；受伤后极易破裂，若诊治不当常可导致严重后果。特别是严重肝外伤的死亡率较高，早期及时的手术治疗及恰当的手术方式是提高其抢救成功率和降低病死率的关键。肝外伤治疗的主要措施为彻底清创，确