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损伤控制理论在复杂肝外伤中运用 　　【摘要】 目的：探讨损伤控制理论在复杂肝外伤的外科救治中的应用方法，分析其预后相关因素，并探讨降低复杂肝外伤患者病死率的外科救治理念。方法：回顾性分析2010年1月-2013年6月收治的22例严重肝脏外伤患者的资料，采用单因素分析22例AAST Ⅲ级及以上严重肝外伤患者临床资料。结果：22例严重肝外伤患者中，存活16例，死亡6例。单因素分析结果显示，休克时间、失血量，手术时间、手术方式等与患者顸后有关，差异有统计学意义（P0.05）。分期损伤控制性手术组患者病死率为12.50%，早期确定性手术组患者病死率为35.71%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）。结论：复杂肝外伤的外科急诊救治采用损伤控制理论的分阶段处理原则，个体化治疗，快速的绿色通道，恰当的手术方式，尤其是损伤控制性手术的实施，能够提高肝外伤抢救的成功率。 　　【关键词】 复杂肝外伤； 损伤控制理论； 手术治疗； 急诊 　　中图分类号 R657.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）7-0042-03 　　doi：10.14033/ki.cfmr.2015.07.019 　　肝外伤是外科临床常见的急症，在各种腹部损伤中仅次于脾脏和小肠。复杂的肝外伤往往严重的是肝脏实质损伤，并可能合并不同程度的肝内和/或肝周大血管损伤及全身多发伤，患者多处于低血容量休克状态，常须紧急手术治疗[1]。制定复杂肝外伤治疗决策对主持救治的外科医师的临床经验和判断有很高的要求。笔者所在科室在复杂肝伤的救治中早期应用损伤控制理论（Damage control theory，DCT），并取得较好效果。本文结合笔者所在科室自身经验，通过回顾江苏省南通市第一人民医院2010年1月-2013年6月治疗的22例复杂肝外伤患者，对复杂肝外伤患者的早期防治中DCT的应用作出初步总结和探讨。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组22例患者中，男16例，女6例，年龄25～65岁，平均41.6岁。腹部开放性损伤3例，均为刀刺伤；腹部闭合性损伤19例，其中坠落伤8例，交通事故8例，重物挤压伤3例。按照1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的分级标准，Ⅲ级以上肝脏外伤属于复杂肝外伤[2]。本组患者中，Ⅲ级10例，Ⅳ级8例，Ⅴ级4例；合并四肢外伤7例，血气胸5例，肾挫伤3例，胰腺损伤3例，颅脑外伤2例，脾挫裂伤2例，肠破裂2例。本组患者中肝脏外伤同时伴肝周大血管损伤共7例：其中第一肝门处的门静脉及左右分支损伤2例次，肝后下腔静脉损伤2例，肝右静脉2例，肝中静脉1例。17例术前行CT检查，5例术前仅行床边B超或腹腔诊断性穿刺，而后抗休克的同时直接通过绿色通道送手术室急诊剖腹探查。 　　1.2 临床诊断 　　本组患者入院时均因腹部外伤后出现不同程度的腹痛，其临床诊断主要根据患者的病史特点，尤其是受伤部位、方式和生命体征等，到急诊室后遂诊行腹腔诊断性穿刺，结合床边B超及CT检查明确是否存在肝外伤及肝脏受损程度。 　　1.3 治疗方法 　　本组患者入院时都经过医院急诊室的绿色通道抢救，入院后根据患者的生命体征等情况，立即给予积极的扩容、输血、升压等抗休克治疗，迅速根据CT等检查结果判断患者符合复杂肝外伤，并存在血流动力学不稳定的即刻安排手术探查。 　　1.3.1 早期确定性手术 11例患者实施早期确定性手术，手术方式包括：清创缝合术8例，肝脏部分切除3例，血肿清除引流术2例，同时2例合并门静脉修复例。 　　1.3.2 三阶段分期损伤控制性手术 8例患者由于肝脏实质损伤严重、血流动力学不稳定，可能无法耐受早期即接受完整复杂手术，以尽最大可能挽救患者生命为原则，根据损伤控制理论，分为三个阶段进行。 　　第一阶段即初始简化手术：（1）控制出血，采取局部褥式缝扎，尽量缝闭创面损伤断裂的胆管；创面止血纱布填塞、带蒂大网膜填塞或使用纱垫等填塞，存在动脉活动性出血的，可行肝总动脉或者肝左右动脉的结扎等达到使出血停止的目的。（2）控制感染，包括结扎、钳闭破裂或断裂肠管的两端，对胆道、膀胱和输尿管等损伤可置管引流。（3）减少继发性损伤并早期关腹，使用增强硅胶片、输液袋等做减张关腹或仅缝合皮肤。第二阶段为ICU复苏治疗，采取复温、予充分的通气支持、纠正凝血障碍、纠正酸中毒等对致死三联征的处理。第三阶段为确定性修复重建手术。8例患者中，4例Ⅲ级肝损伤患者，行填塞纱垫取出，未作其他特殊处理2例，清创加创面褥式缝合止血1例，带蒂大网膜填塞缝合及止血1例，同时放置引流管并永久关腹；2例Ⅳ级肝损伤患者，行填塞纱垫取出，创面褥式缝合并带蒂大网膜填塞及止血纱布压迫1例，不规则肝叶切除并肝动脉结扎1例，放置引流管永久关腹。1例Ⅳ级肝损伤患者