胫骨Pilon骨折的临床治疗进展与并发症防治.docVIP

胫骨Pilon骨折的临床治疗进展与并发症防治 　　摘要：胫骨Pilon骨折指的是以踝关节上胫骨干骺端出现压缩粉碎为主要表现的一种骨折，在所有胫骨骨折患者中约占7%～10%，而在下肢骨折的患者中，仅占1%左右。了解其骨折分型、治疗原则、治疗方式及可能出现的并发症，选择合适的治疗手段，并对并发症进行综合性防范具有十分重要的意义。 　　关键词：胫骨L骨折；治疗进展；并发症 　　中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0028-03 　　随着我国经济的腾飞和工农业、交通运输业的高度发展，胫骨L骨折发生率呈现不断上升的趋势，且有病情复杂程度增加的情况，加上其本身具有高度不稳定性，关节软骨的原发性损伤、关节面不平整、并发症发生率的升高都可能导致不良预后的发生，被认为是最难治的一种骨折之一[1-2]。但现代医学技术的发展为其围治疗期各方面的进步提供了可能。本文就胫骨L骨折的临床治疗进展及并发症防范综述如下。 　　1受伤机制 　　胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是导致胫骨远端关节面骨折的主要原因。胫骨Pilon骨折通常好发于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔等损伤后，不同的损伤机制导致Pilon骨折有不同的预后。 　　2诊断 　　病史的询问应包括受伤的机制，这有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。体检时应做全身系统检查，确保对患者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。尤其对于高处坠落伤、车祸等高能量暴力致伤的患者，应除外并发脊柱和骨盆的损伤。X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手术治疗具有明显的优势。 　　3胫骨L骨折的分型 　　由于胫骨L骨折患者受伤时的损伤机制不同或受到的外力冲击来源不同， 骨折的表现形式具有多样性，低能量损伤后的主要表现是简单骨折及轻微软组织损伤，一般情况下骨折端并不会出现严重移位；但是高能量损伤则往往会引起粉碎性骨折，并伴骨折端移位，合并严重软组织挫伤的情况，胫骨远端累及关节面的骨折片嵌入胫骨干骺端[3]。因此，临床上按照损伤位置、程度、类型、累及结构等的不同也有多种分型方式。 　　上世纪60年代， Rüedi 和 Allgower[4]等按照关节面及胫骨干骺端骨折移位情况、粉碎程度将骨折分成了三型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型），粉碎程度、移位程度越高，而Oradia 等还在该基础上加入了Ⅳ型（关节面骨折伴有骨折块、干骺端骨缺损炎严重）和Ⅴ型（骨质严重粉碎、关节面严重移位）。 　　上世纪七十年代到八十年代，Kellam 等、Maale等又按照预后将胫骨L骨折分成了旋转型（A 型）和轴向压缩型（B 型）两种。 　　由于大多数分型无法对患者的胫骨远端干骺端、踝关节面、周围软组织损伤进行综合考量分类，1996年AO/OTA 组织在AO-ASIF 分型的基础上提出的AO/OTA 分型[5]以其简单、实用性成为目前临床上最常用的一种分型方式，A 型为胫骨远端关节外骨折，B 型为部分的关节内骨折，部分的关节面与胫骨干保持连续，C 型为累及关节面的完全干骺端骨折，其均可分三个亚型，而胫骨L骨折则主要涉及B 型和C 型。 　　4治疗方式及进展 　　4.1非手术治疗 　　非手术治疗也就是常说的保守治疗，主要治疗手段是手法复位、跟骨牵引、石膏托外固定等，一般适用于方式骨折移位小（2 mm）、关节面错位程度低（1 mm）或者AO/OTA 分型等级低（部分B 型患者）患者，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但?τ冖颉?Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[6]。因此，必须严格掌握其适应征。 　　4.2 手术治疗 　　胫骨Pilon骨折手术治疗的目标在于促进关节面完整性的恢复，机械力线的纠正，促进早期康复训练的进行，降低多种并发症的发生[7]。 　　4.2.1手术时机的选择 临床研究发现，Pilon 骨折的手术时机选择对手术成功、改善预后具有关键作用 [8-9]。而Pilon骨折手术时机的选择 在很大程度上取决于软组织条件。治疗中应充分考虑和估计骨折周围软组织的损伤程度。对于低能量损伤，软组织损伤较轻，伤后 6～8 h 内可行急诊手术，而软组织损伤的临床表现多存在滞后性，创伤后7～10 d 再行手术治疗较安全。对于高能量损伤，软组织损伤较重，Egol等[10]认为待患肢肿胀基本消退要10～14 d。陆军等[11]认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复时间需要1～2 w。若在未对损伤软组织有充分认识的前提下过早进行手术，就可能对软组