早期小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血临床疗效分析.docVIP

早期小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血临床疗效分析 　　【摘 要】目的：探讨早期小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血的临床效果。方法：回顾性分析我院2009年8月～2013年4月小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血86例患者的临床疗效。结果：86例患者中血肿清除率在80%以上有73例、50%～80%有10例、再出血有5例。术后死亡9例（10.5%），存活的77例在6个月后按照GOS评分评定：Ⅱ级（植物生存）3例（3.5%），Ⅲ级（重残）6例（6.9%），Ⅳ级（中残）54例（62.8%），Ⅴ级（良好）14例（16.3%）。 结论：早期小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血具有创伤小、手术时间短、直视下止血、清除血肿彻底、迅速降低颅内压等优点，是治疗幕上高血压脑出血的安全可靠的方法。 　　【关键词】 高血压脑出血；早期；小骨窗 　　【中图分类号】R651.1 【文献编号】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01796-01 　　高血压性脑出血患者发病急，病情重，诊治难度较大，要求医务人员不仅要有熟练的业务技术，还要有“移情”精神，做好各项工作，减少并发症，降低死亡率，提高治愈率[1]。其中，所有的高血压脑出血患者中，约70%为幕上出血，因其病情进展迅速，病人在1周内死亡多见。本研究选取我院2009年8月～2013年4月收治的幕上高血压脑出血86例患者，在发病7h内采用小骨窗开颅手术治疗，取得较好的临床效果，现报道如下： 　　1 资料及方法 　　1.1 一般资料 86例患者中男51例，女35例。年龄分布：35～39岁1例，40～49岁12例，5O～59岁31例，60～69岁28例，7O～78岁14例，平均年龄57.8岁。有明确高血压病史73例，其余13例有无高血压病史不详。发病到入院时间在1～6h。按照脑出血后意识状态分级：I级11例，Ⅱ级36例，Ⅲ级31例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。术前按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）：3～5分6例，6～8分21例，9～13分59例。 　　1.2 影像学检查 所有患者入院时均行头颅CT检查确诊。血肿部位：皮层下15例，基底节区64例，丘脑区7例。根据多田公式计算血肿量，出血量约36～126ml。 　　1.3 治疗方法 所有患者在发病7 小时内采用小骨窗开颅血肿清除术：采用全身麻醉，以CT影像学选取最佳切口位置（通常是血肿中心距离皮层最近处），???头皮竖切口或翼点入路小弧形切口，长约6cm～10cm，后颅窝牵开器撑开，暴露颅骨，在颅骨上钻孔1个后再用铣刀铣开大小约3.0cm×3.0cm的骨窗，悬吊硬脑膜后“+”字剪开，选择非功能、相对无血管区，用脑穿针定位血肿方向及深度，以脑穿针为中心做脑皮层切口约1.0cm～1.5cm，沿穿刺针方向进入血肿腔内清除血肿，清除血肿中尽量减少对周围脑组织损伤，检查无活动性出血后于血肿腔内留置引流管，缝合脑膜，小骨瓣复位后用颅骨锁固定，逐层缝合头皮。术后血压尽量控制在150～160/90～95 mmHg，密切观察患者神志及瞳孔变化，及时复查头部CT了解血肿清除情况，对残留血肿可每天通过引流管注入尿激酶2～10万U至血肿腔内，再根据每日引流液量、颜色决定复查头部CT，证实血肿基本清除后拔除引流管。 　　2 结果 　　86例患者中血肿清除量在80%以上有73例、50%～80%有10例、再出血有5例。术后死亡9例（10.5%），存活的77例在6个月后按照GOS评分评定：Ⅱ级（植物生存）3例（3.5%），Ⅲ级（重残）6例（6.9%），Ⅳ级（中残）54例（62.8%），Ⅴ级（良好）14例（16.3%）。 　　3 讨论 　　高血压性幕上脑出血部位多见于基底节区及丘脑，常因豆纹动脉及丘脑膝状动脉破裂所致。有研究表明，高血压性脑出血多数在发病后20～30min形成血肿，血肿致周围脑组织急性受压、移位等，由于血肿压迫使大部分出血在2h后自行停止，并造成血液循环障碍及代谢障碍，继而出现酸中毒、血脑屏障损害、海绵样改变及脑水肿等变化，导致继发性脑损害，而且以脑出血发病后6～7h逐渐明显。这就是很多学者所推荐的早期实行手术的依据，早期手术对于减轻血肿的压迫，降低颅内压，防止脑疝发生，以及血肿压迫所产生的细胞毒性物质、细胞坏死及脑组织水肿等继发性损害起到尤为关键的作用。本人在出血后7h内采用小骨窗开颅手术治疗幕上高血压脑出血患者86例，术后出现再出血5例，仅有9例死亡，特别是有3例术前已出现小脑幕切迹疝病人，早期行小骨窗开颅手术清除血肿减压，术后患者病情恢复良好，生活基本能自理。本人认为早期小骨窗开颅手术是根据脑出血后病理生理变化而采取的有效治疗方法，不仅能直视下止血，而且能迅速清除颅内血肿，降低颅内压，减轻继发性脑损伤，减少术后并发症发生及降低死亡率，对提高术后患者