护理文书质量控制n6c9mczi.pptVIP

2、缺乏及时性； 护士忙于处理各种医嘱及治疗护理不能完全将病情变化、护理活动及时记录, 常见问题： 临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理措施进行补记,导致记录不及时,出现关键的内容漏记。如留置胃管、留置尿管无更换记录,有的到出院无拔管记录,一旦发生感染,而无法举证。 * 页面不整洁 字迹不清晰 眉栏页码缺项 护理记录有刮痕、涂改现象 注册护士签名不及时 个别记录没有按护理文书规范写 检查结果返回不及时 * 三、护理文书质量控制存在的问题 缺乏凝聚力 管理力度不够 管理透明度不够 自我控制意识不强 * 自我控制意识不强： 由于传统的护理习惯，护士自我控制意识不强，工作中只注重做不注重写，部分护士专业素质有待进一步提高，因此，使记录流于形式，缺乏对病情变化、治疗、护理、宣教措施落实的连续性记录。 * 四、护理文书质量控制策略 * “事前控制” 质量管理的过程包括：三个阶段 事前：产品质量控制 事中：过程监控与调节 事后：质量检验和跟踪 原始和初级管理模式： 质量管理 = 质量检验 忽略质量的事前控制与过程监控 被动围绕结果开展工作，奔波于问题的事后处理 * 预先控制 同步控制 反馈控制 总体原则 * （一）预先控制 强化意识树立质量第一的观念? 1、学习护理文书的有关文件、规范化要求。 2、制定具体本院特色的护理文书书写质量标准。 3、护士的相关培训 。 * 护士临床观察能力的培训 增强责任感，善于、勤于观察 ? “五勤” * 腿勤 眼勤 脑勤 嘴勤 手勤 * 加强学习，提高观察能力 ? 敏锐的观察能力 丰富的 临床经验 理论知识 来源于 * 护士临床观察能力的培养 培养护士应用常用的护理观察手段 ！ 看一看：患者的精神状态、体位、面色等。 听一听：呼吸音、肠鸣音等，触摸病人的脉搏、皮肤等。 闻一闻：是否有异味：如呼吸的气味或尿液是否有异味等。 问一问：病人的饮食、睡眠或其他感受。 量一量：病人的体温、脉搏、呼吸、血压等。 * 培养护士临床观察的技巧 Ⅰ：总体观察，先要大致地浏览整个病房。看看病人、探视者及病房的设备，初步了解病人及其环境安全。 Ⅱ：重点观察，对手术、外伤、昏迷、有病情变化等危重病人，要列为重点定时巡视、认真、仔细 Ⅲ：随机观察，首先利用进入病房做治疗的机会，主动询问和观察病人；二是在病人呼叫时随叫随到认真观察，以免发生意外。 * （二）同步控制 现场控制 内部控制病区内部对护理文书质量的控制 。 责任护士——负责本病室病人的护理记录。 护士长——对护理文书进行定期检查，出院病历按照《护理文书质量标准》全面检查。 * 外部控制护理部组织护理文书检查 。 质控办 抽 查 思维能力 病区内部对护理文书质量的控制 。 大胆提出记录理由?引导护士主动性?训练了护士解决问题、判断问题的能力?护士思维能力、思维方式的不断改进 * （三）反馈控制 建立检查程序 检查－沟通－讨论－反馈－规范的修订和强化 * 抓住了护理观察及记录能力实际上抓住了病人安全的主脉 * 这不仅是记录 而是生命！ * 什么是管理？ ?管理需要有喝酒的胆量，煲汤的耐心，读书的毅力，耕地的艰辛，下棋的谋略。 ?管理像喝酒，越喝越难受； --管理像煲汤，越煲越味香 --管理像读书，越读越难懂； --管理像耕地，越耕越艰辛； --管理像与高人下棋，需要技高一筹。 ?因此，管理就是：留个缺口，让你的下属去填满它。 * 希望各位： * 在有能力帮助别人的时候 要记得伸出您的双手 * 敢于向困难挑战? * * 护 理 文 书 质 量 控 制 涪陵博爱医院 赵安会 * 护理文书： 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。　　　　　 * 护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。 特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。 “