日间连续性静静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床价值.docVIP

日间连续性静静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床价值 　　中图分类号：R657.5+1文献标识码：A文章编号：1672-3783(2008)-5-0045-02 　　【关键词】 急性胰腺炎 静脉血液滤过 　　 　　急性胰腺炎是指胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。是一种严重威胁人类健康的疾病，临床表现为非常凶险的急腹症，发展迅速，并发症多，特别是重症急性胰腺炎(SAP)是ICU常见症，传统的治疗方法虽经不断改进，但其病死率仍在50%左右[1]，死亡原因主要为多器官功能障碍综合征(MODS)。近年来，国内外不少学者用连续性血液净化(CBP)治疗SAP，取得了令人满意的效果。我院从1999年至今对26例SAP患者进行了持续的静-静脉血液滤过治疗取得了良好疗效，现报告如下： 　　 　　1 对象与方法 　　 　　1.1 对象 我院收治的SAP病人26例，男21例，女5例；年龄27-77岁，平均(45.72 ±19.2)岁；均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组的SAP临床诊断和分级标准[2]，全身炎性反应综合征(SIRS)和MODS的诊断符合美国胸科医师学会和危重病医学会共同制定的标准[3]。SAP的诱因：胆源性17例，乙醇性4例，暴饮暴食1例，高脂血症性2例，不明原因2例。全部病例均并发SIRS，并发急性肺损伤(ALI)4例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)16例，急性肾功能障碍16例。急性心力衰竭10例，休克1例，急性肾功能障碍16例，急性心力衰竭4例，休克1例，胰性脑病1例，弥漫性血管内凝血(DIC)5例，上消化道出血7例，合并4个器官功能衰竭5例。APACHE评分(17±5.6)(9-24)。 　　1.2 方法 　　1.2.1 常规治疗方法 禁饮食，持续胃肠减压，给予生长抑素，解痉止痛，抗感染及营养支持等治疗。全部ARDS病人行机械通气，6例病人行腹腔穿刺引流，1例行剖腹手术，切除坏死的胰腺组织，进行胰周引流。 　　1.2.2 CBP的方法 采用Seldinger技术行中心静脉置管建立血管通路，其中颈内静脉置管2例，股静脉置管22例，锁骨下静脉置管2例。采用美国BM25机器，滤器为德国费森尤斯公司所提供的AV600聚砜膜，膜面积为1.5m2；血液滤过置换液为上海长征制药厂生产，均以4000-6000ml/h，并根据患者并发代谢性酸中毒的不同程度加入5%碳酸氢钠液20-40ml行前稀释输入。并发急性肾功障碍者给予1.5%腹膜透析液2000ml/h做透析治疗。并发DIC上消化道出血患者以及进行腹腔清洗患者给以无肝素治疗，间隔20-30min以0.9%生理盐水200ml冲血路管及血液滤过器以防凝血。其余患者于治疗开始后给以低分子肝素钙0.1-0.4ml静推，治疗5-6h后再追加0.1-0.2ml静推抗凝，血流量250-280ml/min。根据患者浮肿程度，尿量多少，是否合并充血性心力衰竭及所输入液体量给予每日超滤，超滤量1500-4000ml。所有患者治疗时间为10-12小时/天，共治疗3-21天。 　　1.2.3 检测指标 CBP治疗前后观察体温，心率，呼吸，血压等生命体征以及神经精神症状和腹部体征等；查血清淀粉酶(AMS)，肝肾功能，电解质，动脉血气等，进行APACHE评分，判断整体病情的变化。 　　 　　2 结果 　　 　　2.1 临床改善情况 CBP治疗3-5天后，23例腹痛，腹胀病人中有12例逐渐缓解，11例患者10-15天缓解；18例发热病人中8例患者治疗2天后体温降至正常，心率降至90次/分以下，7例患者治疗4天后体温降至正常，生命体征平稳，而另2例于治疗7天后体温方降至正常。12例心慌，呼吸急促，烦躁及1例谵妄病人症状缓解。11例休克病人治疗前需用升压药，治疗后有9例逐渐减量，停药；4例急性心力衰竭病人治疗后肺部罗音消失，心功能明显改善；16例肾功能障碍病人中有8例尿少，治疗后尿量逐渐增多至正常。所有存活患者经治疗后肾功能均恢复正常，BUN(5.8±1.1)mmol/L，Scr(93.4±15.3)mmol/L(P0.01)，全部存活患者治疗后血象恢复正常。分别于治疗5-10天后脱离呼吸机，APACHEⅡ评分下降至(6.3±2.5)(P0.01)。 　　2.2 不良反应 1例病人在CBP治疗48h后体温明显升高，拔出导管后体温降至正常，更换穿刺部位置管后体温未再升高；3例病人透析开始出现寒战，静推地塞米松疗后缓解；所有患者于治疗开始后1-2h均出现畏寒，寒战。预先温浴置换液至37度后，上述症状消失。2例气管插管和2例胃肠减压病人CBP治疗后引出血性液体，无肝素透析后出血停止。 　　2.3 临床转归 26例SAP病人中19例存活出院，存活率76.3%，7例死亡，病死率26