全民健康保险中医门诊总额医疗资源不足地区改善方案-中华民国中医师.doc

PAGE \* MERGEFORMAT1 全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫申請流程 一、檢附資料（請將紙本依下列順序裝釘成冊，電子檔另行mail給中執會窗口） （一）申請表（詳附件一） （二）醫事人員名冊（詳附件二） （三）計畫書（依方案規定書寫） （四）場地同意書（範本詳附件三） （五）報備核准同意資料（詳附件四） 二、計畫執行中如需變更巡迴日期、時段、地點、增減醫事人員及請假等，相關說明如下，公文範本詳附件五。 （一）若欲變更巡迴醫療看診日期、時段或新增巡迴醫師 1. 須向衛生局（所）申請醫事人員報備支援同意。 2. 函文向衛生福利部中央健康保險署分區業務組報備（將欲變更事項說明清楚，例如醫師姓名、ID及變更事項起迄日等）。 3. 公文副本轉知中華民國中醫師公會全國聯合會與所屬地區之中執會轄區分會。 （二）若巡迴時段因故暫停看診 1. 請事先函文向衛生福利部中央健康保險署分區業務組請假。 2. 公文副本轉知中華民國中醫師公會全國聯合會與所屬地區之中執會區分會。 3. 巡迴看診地點須張貼公文告知看診民眾。  附件一 ○○年度全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫申請表 申請日期： 年 月 日 基本資料 醫事服務機構名稱 醫事服務機構代碼 電話 醫師姓名 身分證 統一編號 中醫師證 書字號 台中字 第 號 醫師 學經歷 醫事服務機構地址 服務地區及時間 服務 地區 區分會 縣市 鄉鎮區 村 服務 時間 每週 次每星期 地點 地址 時段 電話 承作方式 一律為論次加論量 評估情形 中醫全聯會評估意見 ?同意，?不同意 原因 中醫全聯會主任委員簽章： 註：本表以申請醫師數為單位，醫師數為2人者，則須填寫2份，若醫師人數眾多，可另行檢附名冊。 附件二 ○○年度全民健康保險中醫門診總額醫療資源不足地區改善方案 巡迴醫療服務計畫醫事人員名冊 巡迴醫療地點： 縣(市) 鄉(鎮、區) 村(里) 巡迴醫療期間：民國 年 月 日到民國 年 月 日 時間：每星期 上午(下午) 時 分至 時 分共 小時 駐點地址 駐點電話 醫事服務機構名稱 醫事服務機構代號 醫事服務機構地址 醫事服務機構電話 醫事人力(參與巡迴醫療計畫醫事人力) 醫師 藥事人員 護理人員 行政人員 ○位 ○位 ○位 ○位 醫師姓名 ○○○ 醫師姓名 ○○○ 身分證統一編號 ○○○○○ 身分證統一編號 ○○○○○ 證書字號 ○○○ 證書字號 ○○○ 藥事人員姓名 ○○○ 護理人員姓名 ○○○ 身分證統一編號 ○○○○○ 身分證統一編號 ○○○○○ 證書字號 ○○○ 證書字號 ○○○ 註：參與本方案醫事人員，應依相關規定向當地衛生主管機關報備支援(藥事人員應向保險人分區業務組報備)。 院所印章： 負責醫師簽章： 附件三 場地使用同意書 茲同意提供場地予○○中醫診所執行醫療資源不足地區巡迴醫療服務。使用期間，自107年1月1日起至107年12月31日止，每週○上午8：00至11：00。 特此證明 同意單位名稱： 場地地址： 聯絡電話： 借用單位： 地址： 電話： 中華民國 年 月 日 附件四 ※注意事項：1.支援機構地址與申請表及計畫書內容文字要書寫一致。 2.「核準資料」欄位中的「申請進度」須為「通過」(非送審中)。 醫事人員報備支援申請書 案件編號： 送審日期： 申請類別： 申請機構 機構名稱 ○○○中醫診所(醫院) 負責人 ○○○ 機構代碼 ○○○○○ 地　　址 ○○○ 承辦人 ○○○ 電　　話 姓名 身分證字號 證書字號 執業執照號碼 ○○○ ○○○○○ 台中字 第○○○○號 是否為公費生 否 是否有附件 否 是否超過40% 支援機構代號 支援機構名稱 支援科別 支援機構地址 中醫一般科 ○○○ 支援目的 報備為一般支援 備註 報備期間 106/04/07(五)09:00~106/04/07(五)12:00、106/04/14(五)09:00~106/04/14(五)12:00、106/04/21(五)09:00~106/04/21(五)12:00 106/04/28(五)09:00~106/04/28(五)12:00、106/05/05(五)09:00~106/05/05(五)12:00、106/05/12(五)09:00~106/05/12(五)12:00 106/05/19(五)09:00~106/05/19(五)12:00、106