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动物诊疗许可申请书 申请单位 （章） 负 责 人 （签字） 申请日期 年 月 日 名 称 负 责 人 许可项目 从业人数 地 址 电 话 应 具 备 的 条 件 诊 疗 场 所 诊疗、消毒、检验设备 药房、药品 处方、病志及药品管理帐薄 污物、污水处理设备 健全的规章制度 其 他 条 件 备 注 旗 行 县 政 畜 管 牧 理 兽 部 医 门 意 见 年 月 日（公章） 盟 行 市 政 畜 管 牧 理 兽 部 医 门 意 见 年 月 日（公章） 年 月 日 有效期限 至 年 月 日