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浅谈病历环节质量重要性 　　念欲霞 　　福建医大附属协和医院医务部 350001 　　【摘 要】目的：分析环节病历检查的调查情况，提高病历质控的工作效能及病历书写质量，减少医疗纠纷，提高医疗管理水平。方法：通过对病历前馈控制，对本院2012-2014年环节病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析。结果：2012年-2014年环节病历中的缺陷病历数有明显逐年下降，医疗纠纷得到有力的控制。结论：加强环节病历检查力度，是病历质量控制的重点环节之一，可以提高病历书写质量，减少医疗纠纷，从而提高医疗管理水平。 　　【关键词】环节病历；病历检查；缺陷；医疗纠纷 　　病历质量是衡量医院医疗质量的重要标志，环节病历质量是医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的医疗水平。为保证住院病历质量持续改进与提高，本院在进行病历终末质量控制的基础上加强对环节病历质量检查，进一步提高运行病历的质量控制。最大限度的防范医疗事故的发生，从病历中进行医疗质量检查，同时也从病历中发现医疗制度的落实情况，通过对病历质量的全程监控管理，找出存在的问题，提出解决对策，以达到提高医疗质量的目的[1]。 　　1 本院2012年至2014年环节病历的检查情况总结如下： 　　表一 2012年-2014年环节病历院级检查情况 　　年度 　　（年） 检查病历总数 （份） 累计检查病区 　　（个） 检查次数 　　（次） 每月查及病历数 　　（份） 　　2012 2200 56 22 210 　　2013 3300 108 36 270 　　2014 5700 115 38 470 　　表二 2012年-2014年环节病历检查科室自查情况 　　年度（年） 各科室报送份数（份） 　　2012 290 　　2013 320 　　2014 347 　　表三 2012-2014年环节病历检查数与缺陷病历数相互关系 　　年度（年） 住院人数（人） 检查病历数（份） 构成比（%） 环比增长率（%） 缺陷病历数（份） 缺陷病历比率（%） 下降幅度（%） 　　2012 37218 2200 5.91 ― 240 10.91 ― 　　2013 42756 3300 7.72 1.81 320 9.70 1.21 　　2014 49753 5700 11.46 3.74 380 6.67 3.03 　　表四 2012年-2014年缺陷病历比率与医疗纠纷比率的对比情况 　　年度（年） 缺陷病历比率（%） 住院人数（人） 医疗纠纷数（例） 构成比（%） 　　2012 10.91 37218 30 0.081 　　2013 9.7 42756 28 0.065* 　　2014 6.67 49753 30 0.06** 　　*P0.05，**P0.05 　　1.1 医务部每月组织院级检查运行病历，及时发现医疗工作中的薄弱环节与安全隐患。由表一可知： 　　2012年以外科片为重点，全年到全院各临床科室进行22次医疗质量检查工作，平均每月查及约210份病历，累计检查病区56个，检查病历总数约为2200份。 　　2013年医务部组织输血科、药学部及临床专家到全院各临床科室进行36次医疗架上病历质量检查工作，平均每周查及约270份病历，平均每周查1次，每次参加检查的人数约8到10人，累计检查病区108个，检查病历总数为约3300份。 　　2014年不定期到全院各临床科室进行38 次架上病历质量检查工作，加大力度检查，平均每月查及约470份运行病历，累计检查病区115个，病历总数为5700份。 　　1.2 在医务部组织院级病历检查的同时，结合临床各科室自查的方法，由表二可知2012年-2014年各科室报送的病历质量检查自查情况逐年上升，分别为290份、320份、347份，协助医务部了解各科室病历质量动态。 　　综上，本院在对环节病历进行检查过程中将医务部组织的院级检查与科室自查有机地结合起来，保证环节病历质控的效果。 　　2 在对环节病历进行检查的过程中发现存在以下问题： 　　2.1 病历书写和修改不符合规定 ①入院记录未在24小时内完成；②首次病程记录未在8小时内完成；③普通会诊未在24小时内完成；④无执业执照的医师书写的记录上级主任医师未及时审查；⑤某些病历无门诊病历，或有门诊病历但门诊无记录；⑥一些病历修改时未注明时间、修改人员、未保存清晰的原有记录。 　　2.2 三级查房不到位 新入院的病人要求48小时内要有主治医师查房，危重病人每日要有上级医师查房等。病历中要及时记录各级查房内容，且要求三级医师查房记录必须落实到书面上。检查中也发现一人兼多职的现象，既当住院医师，又当主治医师，甚至担当起主任级查房，未能起到各层把住医疗质量关的作用，