浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中重要作用.docVIP

浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中重要作用 　　摘要：病案是一种特殊形式的文书，它记录着患者的病情及有关的治疗记录，与患者和医生的关系十分密切，病案信息的质量管理是医院管理工作的基础，关系到医院的管理水平、服务水平。因此，必须提高医务人员对病案信息的重视程度，积极解决质量管理中的问题，从而提高病案信息的质量。 　　关键词：病案信息；质量管理；改进 　　病案是医疗中的文书，记录着有关患者的疾病情况和治疗记录，是一种重要的科研、教学资源。因此，病案质量关系着患者的病情，关系着医务人员的治疗方法，关系着医院的经济利益和形象。提高病案信息质量能够满足多方的利益需求，同时持续改进质量能够使病案信息质量达到更高的标准，从而使其发挥更大的作用。 　　1 病案信息在医疗质量管理的重要性 　　1.1病案首页的书写规范的重要性 病案首页显示患者的基本情况，包括诊断与治疗方面，它为最初的医疗统计提高了最明了的资料。因此，病案首页的质量关系到整个医疗治疗的管理，如果其质量较差，可能会提供错误的导向。关于病案首页的书写要求，一般要满足患者的身份识别、病史记录资料、医院统计等方面。从病案首页的记录质量可以看出科主任的质量意识。病案首页一般包括患者基本资料、住院资料、诊断和治疗资料和其他基本资料，是最初的资料，在经过医院统计部门处理后，能够为医疗治疗提供重要的参考数据。因此，必须全面、准确地填好病案首页，为医疗质量的提高和统计数据的准确性提供多元化的信息。 　　1.2病历和病程记录的重要性 病历记录了治疗过程、用药情况、辅助检查等各种信息。病历和病程记录不仅关系到医师的诊疗职责，同时也关系到患者的权利和义务，如果在遇到医患纠纷时，病历和病程记录是一种重要的法律依据，最终的目的是要维护患者的生命健康权。病历和病程记录反应了医护人员的责任心、工作态度和综合素质，反应了医院的医疗服务意识。因此，必须有完善的制度规范病历和病程记录的行为，使其能够及时、准确、规范的书写，同时还要明确责任，加强监管，遇到违反管理制度的要严厉追究责任[1]。 　　1.3辅助检查报告单的重要性 辅助检查报告单包括了患者的各中检查报告，是病案中的重要组成部分，它提供的信息客观反应了患者的病情，同时还反应了医院医技科室的诊疗技术水平。另外，辅助检查报告能为医护人员提供诊疗方面的指导，能够根据检查报告及时调整治疗措施，提高治愈率。 　　2 病案信息质量在依法治院中的重要作用 　　2.1病案为医患纠纷提供了法律依据 病案是医患纠纷中一种重要的法律依据，因此，必须严格按照规定进行书写，提高其在医患纠纷中的法律效力。在目前的法律规定中，有举证责任倒置和举证不能两种规定，这样就加大了医院的诉讼风险。《医疗事故处理条例》提高了病案在诉讼中的法律地位，病例中的每一个字、每一句话都有可能影响判决结果。因此，必须提高重视，客观、真实、规范地记录病案，以应对医疗风险。 　　2.2依法提高病案质量 病案详细、完整地记录了医疗过程，通过病案中的信息能够发现治疗过程中存在的问题，为改进诊疗措施提供了重要的参考。目前，我国多数医院大多在病案完结后进行质量审查，虽然能够提升病例质量，但已经错过了患者住院治疗期间所出现的问题，而且还经常出现药物剂量记录问题、就医知情问题等，虽然暂时没有出现事故，但仍有很大的风险。因此，必须依法控制病案质量，由终端控制到环节控制，即在病案的每一个环节生成时就要严格的检查，及时发现问题，及时纠正。另外，在日常的管理中，还要定期组织人员对病案进行抽查，一旦发现问题要及时指出，对于造成重大影响的，要严肃依法处理[2]。 　　3 病案信息质量管理中存在的问题 　　3.1病历记录不准确 ①回忆性记录。有的医务人员没有及时地记录患者的入院情况、诊断情况等，仅凭回忆大致补录，缺乏真实性和客观性；②复制病历。虽然电子病历为医务人员提供了较大的方便，但有的义务人员缺乏责任感，利用现有的模板复制病历，而没有发现具体的问题，使病历缺乏科学性；③记录不准确[3]。例如，查房记录不细致，询问患者病情如走马观花，没有根据患者的异常分析出应有的问题，不能评价诊疗效果。 　　3.2签字不及时 有的医务人员没有意识到签字的重要性，在一些特殊的检查和治疗中，没有及时让患者签订知情同意书，有的甚至代替患者家属签字，以致在医患纠纷中使医院处于不利地位。 　　3.3病案开发管理不科学 一方面，病案本应该对医疗质量的提高有重要的作用，但由于病案管理人员的不重视，只是照搬数据，没有对病案的信息进行有效地开发和处理，使其失去了应有的价值。另一方面，病案管理人员没有在规定的时间内封存病案，有的甚至擅自修改病案，导致病案失去了真实性和客观性；有的医务人员为了个人利益私自盗取病案，而管理人员也疏于防范，