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浅谈重型颅脑损伤手术麻醉 　　摘要：目的 探讨重型颅脑损伤手术的麻醉处理。方法 对我院2013年01月～12月80例重型颅脑损伤患者临床资料进行回顾性总结。结果 全组低氧血症患者缺氧、休克得到纠正，高颅内压得到改善，围麻醉期死亡2例。结论 针对不同患者做好术前准备，正确评估病情， 及早保持呼吸道通畅、调控颅内压、选择合适的呼吸方式、掌握合理的麻醉用药、及时处理合并症，可以降低重型颅脑损伤患者围术期病死率 。 　　关键词：重型颅脑损伤；麻醉 　　2013年01月～12月我院收治重型颅脑损伤患者80例，总结分析此类患者麻醉处理方法体会如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 本组80例，男48例，女32例，年龄15～69岁。车祸伤62例，高处坠落伤6例，矿井塌方挤压伤8例，高血压脑血管意外4例。脑挫裂伤并颅内血肿38例、硬膜外血肿36例、颅底骨折 5例、脑干出血1例。合并有软组织开放性损伤35例、血气胸 14例、腹部脏器损伤16例、创伤性湿肺2例、躯干四肢骨折6例、休克9例。GCS评分：2～4分32例，5～9分48例。深昏迷25例，浅昏迷32例，躁动不安23例，其中双侧瞳孔散大14例，一侧瞳孔散大36例，脑疝形成2例，呕吐误吸38例，叹息样呼吸18例，SpO2 68%～96%，R 6～12次/min，HR 110～155次/min，Bp 80～150/40～80 mmHg。 　　1.2方法 患者入术室后采用头位抬高15°，接Dass4000监护仪监测SPO2、NIBP、HR、RR、PETCO2、T，准备好吸引器及气管切开装置和喉罩等替代设备。开放二组静脉通道，其中一组为左锁骨下中心静脉，快速扩容抗休克，并予20%甘露醇+速尿脱水降颅压。同时迅速清理呼吸道紧急麻醉诱导气管插管，保证呼吸道畅通，连接Ohmedam麻醉机行控制呼吸，呼吸参数VT 8～10 mL/kg，R 12～18次/min，维持PETCO2 35 mmHg水平，SpO2 95%～100%以上。本组病例均采用气管插管全凭静脉麻醉，诱导均以地塞米松10 mg，咪唑安定0.03～0.06 mg/Kg，舒芬太尼0.3～0.6 μg/Kg，依托咪酯乳剂0.2～0.3 mg/Kg，?式阿曲库铵0.15 mg/Kg快速诱导，保持脊柱轴线稳定行环状软骨压迫至插管成功后才松开，麻醉维持静脉泵注异丙酚4～9 mg/Kg/h，瑞芬太尼0.1～0.3 ug/Kg/min，?式阿曲库铵间断静脉注射。术中积极维护循环呼吸系统功能稳定，严密监测NIBP、HR、SpO2???ECG、及CVP、PetCO2、血气分析及尿量并记录患者的出入量，据血压、中心静脉压和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率；据监测PaCO2、PaO2，纠正缺O2或CO2潴留。术毕视病情行气管切开术，待呼吸频率和潮气量满意，脱氧5 min血氧可维持在95%以上，且吞咽反射恢复，即送重症监护病房交班。16例腹部损伤伤及肝脏患者由于剖腹探查和开颅手术同时进行患者生命得以挽救，14例血气胸患者作胸腔闭式引流同时行气管插管，6例躯干四肢骨折同时行外固定架或石膏外固定，生命体征均渐趋平稳。 　　2结果 　　本组80例患者由于多科室协作积极救治76例患者缺氧迅速得已纠正，SpO2达到 97%～100%，余4例患者因饱胃发生呕吐误吸，其中2例合并创伤性湿肺气管插管后SpO2勉强维持90%，经反复气道吸引吸出血凝块及食物残渣，约15 min后气道压降至20 cmH2O左右，SpO2渐升至96%。9例休克患者经扩容和同时外科手术止血后5例得到纠正，需用血管活性药去甲肾上腺素维持血压4例。78例经应用甘露醇（0.25～1g/Kg）和采用头位抬高15°并保持中立位及机械通气使PETCO2 维持在35 mmHg水平（除非怀疑脑疝形成，应避免过度通气使PaCO230 mmHg。），外科降颅压等措施，高颅内压均得到不同程度的改善，2例病情进展快，颅压迅速升高形成脑疝，导致呼吸心跳骤停，经除颤及胸外按摩抢救无效死亡。 　　3讨论 　　3.1重型颅脑损伤多因意外创伤病情紧急且危重，术前迅速对病情做初步评估，气道情况（有无颈椎）、呼吸（通气量和氧合）、循环状态（有无休克）、复合伤（胸部情况有无气胸及肋骨骨折，胸片可能是比较重要的，腹部情况有无脏器破裂，内出血等）、意识状态（Glasgow Coma Scale GCS昏迷评分），既往慢性病史，受伤时情况（受伤时间、意识丧失持续时间、饱胃相关的饮酒或服药情况）。必要的检查，如头颅 CT，血生化等，同时尽早稳定呼吸循环防止因缺氧和低血压引起的继发性损害，因为继发性损害使半数以上颅脑损伤患者的临床过程复杂化[1]。建立好动静脉通道，然后迅速诱导，同时输血输液抢救。手术室平时监护仪和麻醉设备，插