三个评价实施细则（质控）-北京口腔医院.doc

京卫医字〔〕共印150份 北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则（试行）（满分600） 本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构 结果评价：总分：600分，420分为不合格。 出现单项否决项目为不合格。 考核评价指标 检 查 主 要 内 容 提供的文档资料 或现场核查 考核与评价方法 分值 实得分 减分理由 （一） 医疗质量管理组织 （30分） 1.建立科室（门诊部、诊所）医疗质量管理组织，包括医疗质量管理、医院感染管理、病案管理小组等。 检查相关组织制度。 有制度（缺一个项目扣3分）。 10 　 　 体现人员分工明确。 10 　 　 2.医疗质量管理相关小组组织实施全面医疗质量管理，定期研究医疗质量管理等相关问题，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 检查会议、工作记录。 会议记录。 5 　 　 有总结(整改措施、反馈)。 5 　 　 （二） 全程医疗质量与安全管理和持续改进 （225分） 1．制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 提供相关的管理规定或制度和工作方案，及落实情况原始记录。 有制度/规定，执行记录（无落实扣5分）。 10 　 　 2．定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 组织贯彻学习法律法规、规章及诊疗规范计划、落实情况原始记录。 有培训工作计划、实施记录、考核记录（缺一个项目扣3分）。 10 　 　 3．强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规。 相关制度（具体负责人员）、培训计划、落实情况记录等资料。 有培训工作计划、实施记录、考核记录（缺一个项目扣3分）。 10 　 　 4．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制（体现在各项制度中的对责任到人的要求）。 （1）首诊负责制度 首诊负责的工作制度，工作流程。 有制度/规定。 5 　 　 （2）三级医师查房制度（有病房的口腔科检查） 三级医师查房制度，工作流程。 有制度/规定，不涉及，不计分。 5 　 　 （3）分级护理制度（有病房的口腔科检查）；口腔科门诊护理工作要求。 分级护理的工作制度，工作流程（病房）；门诊工作要求。 有制度/规定，门诊涉及仪表、操作、配合。 10 　 　 （4）疑难病例讨论制度 有制度，及讨论记录本。 有制度/规定，讨论记录，发言逐人记录（缺一个项目扣3分）。 10 　 　 （5）会诊制度 科际及院外会诊制度及工作安排。 有制度/规定。 5 　 　 （6）危重患者抢救制度 查制度、设备。 （以“门诊工作医疗质量管理与持续改进”中第4项标准代替） 　 　 　 （7）术前讨论制度（有病房的口腔科检查） 术前讨论制度，查看记录本或运行病历。 有制度/规定。 5 　 　 （8）死亡病例讨论制度（有病房的口腔科检查） 有制度，及讨论记录本。 有制度/规定、有记录本。 5 　 　 （9）技术准入制度（病房手术还应包括技术分级制度） 科室/专业针对性的制度/规定。 （以“医疗技术管理”的考核标准代替） 　 　 　 （10）查对制度 查对制度（门诊以麻药注射、拔牙的核对为主）及工作安排。 有制度/规定。 15 　 　 （11）病历书写基本规范与管理制度，规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。甲级病案率达到90%。 管理制度 有制度/规定。 10 　 　 病案管理质量。病案书写质量达标情况（1份丙级病案，减20分；1份乙级病案，减10分；丙级为不合格病案）。 抽查4份门（急）诊病历档案，按照附表《北京市口腔专业门（急）诊病历考核实施细则》检查、考核和评价。（如无门（急）诊病历档案则提供门（急）诊病历手册）。 80 病案质量控制小组运行情况。 病案质控小组工作资料。 5 　 　 质控检查记录 5 　 　 总结，反馈，奖惩记录（缺一个项目扣3分）。 10 　 　 （12）交接班制度（有病房的口腔科检查） 有制度，可参加交接班会。 不涉及，不计分。 5 　 　 （13）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。 针对医疗质量、医疗安全等方面的投诉和不良事件，建立相关工作制度，工作流程。 有制度/规定，人员落实（无落实扣5分）。 10 　 　 有记录或登记。 5 　 　 有总结(整改措施、反馈)。 5 　 　 （三） 医疗技术管理 （30分） 1.医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，