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济南市城镇居民医保改革在基层医院影响与对策 　　【摘 要】在国家新医改背景下，完善的医疗制度是建成全民健康的重要保障。整合城镇居民医疗保险和新型农合医疗制度，建立统一的城乡一体化居民医疗保险制度，目的是使城乡居民医保待遇实现均等化。本文通过分析济南市城镇居民医保改革对基层医院的影响，并提出相应的解决对策。 　　【关键词】济南市；居民医保；新农合；影响；对策 　　【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01 　　按照中央加快建立城乡统筹、覆盖全面的社会保障制度的要求，济南市依据《关于建立居民医保基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号），确定从2014年1月1日起，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全市统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度。城乡居民医保是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义[1]。 　　1 基本医保政策 　　1.1 济南市新型农村合作医疗的基本情况。 　　2003年8月，济南市委、使政府出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，将平阴县定为新型农村合作医疗试点，同年11月正式实施[2]，到2010年基本实现全面覆盖。保险费用由政府、集体、个人公共负担，区财政兜底。2014年参合成年农民，个人筹资70元，门诊看病报销比例50%，无封顶；住院报销：起付线：200元，报销比例85%。 　　1.2 城乡居民基本医疗保险制度的基本情况。 　　从2015年1月1日以来，取消“新农合”制度，建立城乡一体的居民医疗保险制度，保险费用也由政府、集体、个人公共负担，区财政兜底。医疗保险药物目录、基本诊疗、基本检查参照城镇居民医疗保险系统。参保成年农民，个人筹资一档300元、二档100元，基层医院门诊看病报销：起付线20元，报销比例50%，最高报销限额300元/年；基层医院住院报销：第一次住院报销：起付线400元，第二次320元，第三次免，报销比例75%，封底3500元/次；第二此再入院时间间隔15天以上。运行至9月份，取消门诊报销起付线，住院起付线调整为200元。 　　2 城乡居民医保整合后的影响 　　2.1 参保居民在基层医院住院人次及报销金额比重低 　　（以历城区为例） 　　2015年，历城区在定点医院累计结算住院医疗费用59165人次，报销金额1.83亿元。在住院人次中，街镇卫生院（社区卫生服务中心）1819人次，占3.07%，一级医院7102人次、占12%，区直二级医院8632人次、占14.6%，，省市级医院41612人次、占70.33%。在住院报销金额中，街镇卫生院（社区卫生服务中心）422万元、占2.3%，一级医院2300万元、占12.55%，区直二级医院1957万元、占10.69%，省市级医院13640万元、占74.46%。数据显示，历城区参保居民在基层医疗机构特别是卫生院（社区卫生服务中心）住院人次及报销金额比重较低，影响到医保政策的就近落地和居民医保的待遇水平。究其原因，一方面，城镇居民医保药品目录达到了2400余种，新农合用药品种1300余种，城乡居民医保整合后，基层医院药品目录还没有完全更新为城镇医保药品目录，居民看病报销的药品少，大医院药品全；另一方面，实行基本药物制度后，基层医院的收入明显下降，医护人员缺乏积极主动性。 　　2.2 基层医院医疗服务供给弱化 　　（资料来源2015年济南市卫生计生事业发展统计公报） 　　（1）基层医疗服务质量下降见表1。 　　（2）基层医疗服务效率减弱见表2。 　　（3）医疗机构人均医药费用增加见表3. 　　（4）基层医院服务能力弱化见表4。 　　2.3 医院的生存发展受到限制 　　自2015年1月1日实施城乡一体化居民医疗保险制度后，基层医院的医疗服务数量和医疗服务收入的减少，导致职工的信心动摇，集体的凝聚力下降，对医院的可持续发展造成了很大的影响，在新技术、骨干人才培养和引进等方面受到了制约[3]。 　　2.4 社会舆论与监督的负面影响 　　随着政府对医药问题的关注，农民对看病预期的希望值逐步提高，不但要求能治病，而且还要对治病的费用进行监督使用。同时随着??人自付比率的不断提高，患者时刻关注着医疗、药品的价格及药品的效果。医药改革也强调医院治疗的“公平与效率”问题，致使加强对医院的管理，合理的用药成为社会监督和政府监督的主要焦点[4]。 　　3 对策 　　2016年1月3日，国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，这项工作有了顶层设计上的纲领性文件，为进一步统一各方认识，统筹协调推进，指明了方