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北京某化工厂气体火灾事故案例分析
北京某化工厂气体火灾事故案例分析
一、事故描述
1997 年 6 月 27 日晚,北京某化工厂发生火灾爆炸事故,死亡
3
9 人,伤 39 人,20 余个 1000-10000m 的装有多种化工物料的球罐
被毁,直接经济损失 1.17 亿元。事故发生后,有关部门先后组织了
三个专家组对事故原因进行调查,历时 3 年半,终于在 2000 年 12
月 15 日,国家经贸委对该厂97.6.27特别重大事故做出批复,认
定本次事故为责任事故。
这次事故,正值香港回归的前夕,发生在首都北京,损失巨大,
在国内外造成很坏的影响。
二、事故原因分析
事故表现出的现象与信息表明,此次事故经历了四个阶段:
(1)6月 27 日晚21 时左右,罐区出现了可燃气体泄漏;
(2)21时 27 分左右,发生第一次爆炸燃烧(油泵房爆炸);
(3)21时 42 分左右乙烯 B 罐发生大爆炸;
(4)整个罐区发生大火。
由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系,即:泄漏
图 1 事故现场
的可燃气体是引发第一次爆炸的因,而第二次爆炸既是泄漏的可燃
气体的果,又是引发乙烯 B 罐爆炸的因。
调查证明,出现第一次爆炸前,整个罐区的空气中已经弥漫大量
可燃气体,其直接证据有:
(1)21时 5 分,在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味;
(2)21时 10 分左右,在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可
燃气体的报警信号显示。
为了判定可燃气体的来源,对当时罐区情况进行了分析:
(1)在 18 个常压立式罐内,装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、
调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的 8 种可燃物料;
(2)在 13 个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、
丙烷、混合碳四在内的 6 种可燃物料;
(3)约在 20 时 30 分左右,当班工人正将铁路上的 45 节车皮轻柴
油卸入常压罐区。
上述可燃物料中任何一种大量泄漏,都有可能成为可燃气体。遇
到火源,都会引起燃烧爆炸。因此,判断首先泄漏的是何种可燃物
料,必须经过严谨的科学分析与鉴定,而不能仅仅根据表面现象,
加以直观的、非理性的分析就做出结论。
在此次事故中,判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证,
应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里
与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所
含有的可燃气体组分,则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。
北京市公安局刑事科学技术检测中心对 9 位死者进行了尸检,结
果得出:在死于现场 4 人 (其中 3 人死于油泵房附近,1 人死于石脑
油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分,
而无乙烯组分;死于医院 5 人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和
图2 救援现场
加氢汽油组分,也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了
呼
吸,已将吸人的可燃气体排出体外。
这一检测结果明确地证实:乙烯 B 罐大爆炸前,弥漫于罐区空气
中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气,而不是乙烯。
按照事物发展的因果关系,在确定了引起此次事故的可燃气体是
石脑油油气等之后,必然地要找出导致石脑油等可燃物料是来自哪
里及如何泄漏的相关证据:
(1)6月 27 日20 时工人交接班。接班工人的任务是将火车上 45
节车皮内的轻柴油卸人入轻柴油罐区的 B 罐中。按照操作规程要求,
应将通向轻柴油罐区的总阀门打开,而将通向石脑油罐区的总阀门
关闭(因二者共用一条管线)。
(2)然而现场勘测结果证实,上述两个总阀的实际状态是:通向
轻柴油罐区的总阀处于关闭状态,无法向轻柴油罐卸入轻柴油;而通
向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴
油被错误地卸人到石脑油罐区的 A 罐中 (石脑油罐区共有 A、B、C、
D4 个罐,其中 A 罐的分阀处于开启状态)。
(3)在 6 月 27 日20 时之前的数据记录纸上。记录的数据是:石
脑油 A 罐的液面高度为 13.725m(满装为 13.775m)。这说明,在接班
前,A 罐已装满了石脑油。
上述证据清楚地表明:6 月 27 日20 时工人接班后,
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