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生物标记物在呼吸机相关性肺炎诊断中价值 　　[摘要] 呼吸机的使用无疑代表了呼吸功能不全治疗领域的进展，它虽然挽救了许多生命，但其副作用也是众所周知的。其中，呼吸机相关性肺炎是机械通气最主要的并发症，可使患者的住院费用和死亡率显著增加。病理活检及组织学培养为呼吸机相关性肺炎诊断的“金标准”，但其为有创操作，难以全面实施，目前对其诊断尚存在争议。近年来出现了将生物标记物用于诊断的研究，但是相应的研究结论分歧较大，现将对呼吸机相关性肺炎有诊断作用的生物标记物综述如下，以提高人们对生物标记物诊断价值的认识。 　　[关键词] 呼吸机相关性肺炎；生物标记物；诊断 　　[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）20-0154-03 　　呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者在使用了气管插管、有创机械通气48～72 h后发生的肺部感染，VAP的临床症状是模糊的。国内相关文献报道其发生率约为20%～42%[1，2]，死亡率高达36%～42%[2，3]，并且增加患者的住院天数和费用[4]，因此引起人们对VAP发生的预测。生物标记物主要是一些感染指标，有可能成为对VAP诊断有用的工具，可在血清、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、呼气浓缩物（exhaled breath condensate，EBC）等任何生物样本中表达。近年来有许多研究发现有些生物标记物可以用来预测VAP，并且其诊断价值相差悬殊，因此寻找适用于VAP诊断的生物标记物成为研究热点。 　　1 可溶性髓系细胞触发受体-1 　　可溶性髓系细胞触发受体-1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1）为嗜性粒细胞，巨噬细胞和单核细胞所表达，脓毒症早期即已升高，能够反映感染的严重性，有助于VAP的早期诊断及预后判断[5，6]。Gibot发表的一项早期研究证明sTREM-1在VAP诊断中具有高度敏感性和特异性[7]，但亦有许多研究证明sTREM-1鉴别感染的能力有限，其敏感性和特异性都很低[8-10]。Palazzo等发现BALF中的sTREM-1的敏感性和特异性为79%和20%，而EBC中的sTREM-1的敏感性为42%，特异性为50%，BALF、EBC中的sTREM-1不能有效诊断VAP[10]。当前的研究表明sTREM-1在一些非感染性炎性疾病中上升，这使得将sTREM-1作为一项感染指标备受质疑[11，12]。在一项sTREM-1对VAP诊断价值的系统评价中发现诊断敏感性42%～100%，合并后敏感性80%；特异性10%～91%，合并后特异性74%，sTREM-1对VAP只具有中等程度准确性，还需联合其他诊断指标，以进一步提高敏感性、特异性[13]。目前将sTREM-1作为诊断指标还没有得到确认，现有的研究结果前后不一致，可能归因于样本的收集方法及样本收集期间抗生素的使用，因此还需进一步大样本研究来确认sTREM-1在VAP诊断中的价值。 　　2 内毒素 　　内毒素（endotoxin）是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖成分，细胞复制和死亡期间，内毒素释出并在局部积聚，可刺激患者免疫系统分泌致炎因子，致使炎症发生[14]。在小儿全身炎症反应综合征的协助诊断中有较高敏感性，可用于鉴别病毒感染和细菌感染[15]。有研究评估了BALF中的内毒素在革兰阴性细菌性肺炎诊断中的作用，认为内毒素对使用呼吸机的患者是一个准确而有用的诊断工具[16]。在PG Flanagan等的研究中，VAP患者的BALF内毒素浓度比未发生VAP患者显著增高（P = 0.015），6 EU/mL的灌洗液内毒素浓度的这种差别比较明显（敏感性81%，特异性87%；阳性预测值67%，阴性预测值95%），而在非灌洗液或者血浆中这种差别并不显著，表明在使用呼吸机4 d后测定内毒素是一种准确而快速的VAP诊断方法[17]。 　　3 和肽素 　　和肽素（copeptin）是由39个氨基酸构成的糖肽，相当于精氨酸加压素原C端的一部分。和肽素和抗利尿激素同源，可以在血液样本中稳定数日，易于检测，因此和肽素是抗利尿激素释放的一个代理标记并且可能作为应激反应的一个标志，与肺损伤的严重性亦存在相关性，其浓度在脓毒症和脓毒性休克时升高明显[18]，可用于评价肺损伤患者的病情及预后[19]。研究发现，在VAP病程第1天，生存者的和肽素水平比死亡者低（分别为44.7 pmol/L和74.2 pmol/L；P = 0.006）。类似的结果也见于VAP第4天（分别为34.5 pmol/L和7