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激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕研究进展 　　病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1]，目前认为它们是源于修复与再生失调异常的创伤愈合过程[2-3]，其确切的发病机制并不清楚[4]，除了引起器官的畸形或功能障碍外，主要影响外观，常给患者带来巨大的心理压力，作为常见的损容性皮肤病已得到皮肤美容医师的广泛关注，一直是研究热点。目前治疗病理性瘢痕的方法很多[5]，包括：激光、手术、皮损内注射激素等药物、硅胶及相关产品、压力治疗、放射治疗等，但任何单一治疗方法效果有限，病理性瘢痕的治疗仍然是一个尚未攻克的难题[6]。各种波长激光的投入使用迄今已有近30年，最初应用的是普通CO2激光及Er：YAG激光，由于复发率较高目前已基本不再使用[7]。现应用较多的包括：585nm和595nm脉冲染料激光、剥脱性点阵激光（CO2点阵激光、Er：YAG点阵激光）、非剥脱性点阵激光（1 540nm铒玻璃激光等）以及强脉冲光[8]。另外，可调脉宽倍频Nd：YAG激光、Q-开关或长脉宽1 064nm Nd：YAG激光也在病理性瘢痕的治疗中有所应用[9]。本文就激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的疗效及安全性进行综述，并初步探究了激光及强脉冲光治疗病理性瘢痕的机制及治疗选择。 　　1 病理性瘢痕的发病机制 　　病理性瘢痕的发病机制并没有得到完全确定[10-11]，一般认为是创伤修复过程中真皮胶原纤维的异常增生，包括局限性增生（见于增生性瘢痕）和有“肿瘤样生长”倾向的增生（见于瘢痕疙瘩）[12]。具体组织学变化包括：成纤维细胞增生、胶原纤维排列紊乱、细胞外基质间的蛋白多糖、糖蛋白、胶原等过度沉积。 　　现有关于发病机制的研究集中在三个方面[13]：细胞及细胞外基质、细胞因子及生长因子、信号传导通路，在病理性瘢痕的形成过程中可以发现各阶段有不同的异常。 　　2 脉冲染料激光治疗病理性瘢痕 　　本课题组曾对585nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的所有随机及半随机对照临床试验进行了meta分析，共纳入6篇文献[14-19]，208个瘢痕，均以585nm脉冲染料激光作为治疗组，空白或其它单一治疗为对照组。Meta分析提示585nm脉冲染料激光在改善温哥华量表评分方面优于空白对照组，差异有显著性（P0.00001，[WMD=-2.79，95%CI（-3.12，-2.46）]）。585nm脉冲染料激光在改善瘢痕总体情况方面有效，但不能得到在具体改善瘢痕红斑、大小、硬度、弹性等方面有效的结论。Elsaie[20]曾复习了所有关于激光治疗病理性瘢痕的临床研究，包括585nm、595nm脉冲染料激光、1 064nm Nd：YAG激光，CO2点阵激光、铒点阵激光、非剥脱性点阵激光（1 540nm铒玻璃激光）等，认为585nm仍然是治疗病理性瘢痕的金标准。Jin等[21]曾对28个临床试验进行meta分析，结论是585nm及595nm脉冲染料激光组在所有激光治疗系统中效果最好，而另一篇关于激光和强脉冲光治疗病理性瘢痕的meta分析[22]也得到相似的结论，同时，它认为595nm脉冲染料激光疗效更佳。但Nouri[23]的研究认为在改变红斑及硬度方面585nm脉冲染料激光是优于595nm脉冲染料激光的。Hultman 等[24]在一项前瞻性的队列研究中发现，无论在主观指标，如：患者瘙痒疼痛感，还是客观指标，如：瘢痕颜色、大小、硬度方面脉冲染料激光治疗组都比治疗前有明显改善。 　　3 点阵激光治疗病理性瘢痕 　　点阵激光指的是激光器的一种工作模式，而非激光器，凡是激光光束直径小于500μm，且有规则地排列呈点阵状，即可称为点阵激光。点阵激光主要包括两种，一种是剥脱性点阵激光，如超脉冲CO2点阵激光、Er点阵激光；另一种为非剥脱性点阵激光，如：Nd：YAG点阵激光（1 320nm，1 440nm）、Er：Glass点阵激光（1 540nm、1 550nm）。 　　国内外点阵激光的研究主要集中在痤疮凹陷性瘢痕方面，因其创伤小、恢复快具有极好的发展前景，而作为病理性瘢痕的治疗，大多数应用于其它方法的联用中，研究数量相对较少。Hultman[24]在一项大样本、前瞻性、前-后对照的队列研究中发现，CO2点阵激光用于改善瘢痕硬度及质地较脉冲染料激光更好。部君萍等[25]将超脉冲CO2点阵激光与糖皮质激素皮损内注射结合治疗增生性色素性瘢痕，在改善瘢痕增生方面有效率达85.7%，在改善色素沉着方面有效率达78.6%。俞舜等[26]使用CO2点阵激光烧灼去除瘢痕疙瘩，术后2～5d再使用32P放疗72h，发现综合治疗组治愈率明显优于单独激光治疗组或单独放疗组。也有部分医师将两种激光联合，宋金荣等[27]采用585nm脉冲染料激光联合点阵铒激光治疗增生性瘢痕，发现患者瘙痒症状明显改善，瘢痕软化，外