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PAGE PAGE 9 2018年科室综合目标管理责任书-共计1000分 一、 医疗质量管理（680分） 指标名称及基本要求 分值 考核时限 计分方法 责任部门 满意度10分 患者对本科室的满意度≥90%（6分） 6 月度 每降低一个百分点扣1分，直至扣完 质管办 临床科室对本科室的满意度≥80%（4分） 4 季度 每降低一个百分点扣1分，直至扣完 质控员评价 院级质量控制专员 ±5 月度 综合评价，酌情扣分。 质管办 科级质量控制专员 ±3 月度 综合评价，酌情扣分。 质管办 病人随访8分 患者随访率≥40% 8 月度 每降低10个百分点扣2分，低于20%不得分。 门诊办 不良事件上报2分 不良事件 2 年度 鼓励医技科室积极上报医护不良事件、药品不良反应、医疗器械不良事件，全年均未上报一例的科室，扣2分，并取消综合目标一等奖评选资格。每上报一例奖20元，每科室每年最高奖励300元。 质管办 质控主题4分 科室质控主题上报与学习 4 月度 根据《质量管理年活动实施方案》，要求质控员每月6号前将当月质控主题及会议召开时间电话或通过微信等其他途径报质管办备案（80079）。备案及质控本如实记录各占2分 质管办 督导组检查10分 督导组到科室实地检查 10 月度 根据《医疗技术创新年实施方案》要求，督导组对科室进行督导，酌情扣分。 质管办 医疗制度落实与医疗质量持续改进300分 科室人员熟悉紧急意外抢救预案、流程，具备紧急抢救能力。有与临床科室紧急呼救与支援的机制流程。 30 年度 1人不熟悉预案、流程扣2分，无培训演练记录扣5分，不知晓呼救与支援机制流程每人每项扣2分。 门诊办 抢救病人按时到岗率100% 10 月度 发现1人次未按时到岗扣5分 门诊办 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范。 20 月度 抽查知晓情况，现场查看是否认真遵守和执行。发现1人不知晓，扣1分，发现1人不遵守和执行扣4分 门诊办 实行质量控制，定期进行图像质量评价，放射拍片甲级片率≥70% 30 月度 有质量控制指标，每降低1个百分点扣2分；无评价结果分析扣4分，无持续改进措施，扣5分 门诊办 影像学诊断报告及时规范，有审核制度与流程 30 月度 报告书写发现1例不规范，扣2分，无审核医师签字，发现1例扣2分，科室对报告质量检查无总结分析扣5分。未落实改进措施，扣5分。 门诊办 有重点病例随访与反馈制度，不定期征求相关临床科室意见，有记录。 30 月度 查看相关资料，每缺一项扣1分。 门诊办 有疑难病例分析与读片会并记录，有监管和改进记录。 30 月度 疑难病例分析读片会资料，缺1次扣5分。 门诊办 有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X光机检查阳性率≥50% 10 年度 检查统计分析记录，阳性率不达标、无分析、改进措施，扣2分。 门诊办 放射诊断与病理诊断符合率80% 10 月度 每降低一个百分点扣2分 门诊办 漏诊误诊率2% 10 月度 每降低0.1百分点扣2分 门诊办 影像急诊检查出具结果时间≤30分钟 10 月度 每延长5分钟扣2分 门诊办 查体出结果时间 5 月度 超过一个工作日扣5分。 门诊办 按时出具报告 5 月度 24小时都要按规定时间出具报告，发现值班期间（含中、夜班）未发报告本项不得分，并扣除部分听班费。 门诊办 工作人员熟悉危急值报告项目和范围，严格执行危急值报告制度与流程，记录完整 20 月度 工作人员熟悉危急值报告项目和范围，能够有效识别和确认危急值。现场检查一人知晓不全扣4分。未记录、未及时向临床科室发出危急值报告，发现1次本项不得分。 门诊办 科室安排24小时值班，无迟到、早退、脱岗现象 10 月度 无24小时值班人员不得分，发现迟到、早退、脱岗1次扣2分 门诊办 临床申请单填写规范，有不合格申请单登记及上报。 20 月度 查看资料，访谈，不合格申请单无统计、反馈、每份扣0.5分。 门诊办 严格落实医疗新技术的查新及技术准入，新技术开展前申报率100%。 10 年度 检查一、二类、三类技术开展前是否按要求进行申报和审批，一例未申报不得分。 医务科 建立新技术、新材料、新业务档案，资料完备 10 年度 新技术，新项目，科室存档，科室讨论，医务科备案资料完整得5分，档案不全扣5分 医务科 医疗安全80分 有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程，并落实措施。 10 月度 检查落实情况。无防范措施、处置规范和流程不得分。未落实1例扣2分。 医患办 医疗事故 一票否决 月度 发生医疗事故科室，当月医疗安全分全扣， 医患办 重大纠纷 一票否决 月度 存在明确过错并赔偿额在3万以上，当月医疗安全分全扣，并不能参加当年度先进科室评选及评奖。 医患办 中等纠纷 20 月度 存在明