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糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态救治经验 　　【摘要】 目的 总结糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验， 以提高抢救成功率。方法 对18例糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者的抢救措施主要为纠正脱水、电解质紊乱和小剂量胰岛素持续泵入纠正高渗状态、酮症酸中毒及代谢紊乱， 并控制感染和对症治疗。结果 积极采取上述治疗后， 18例患者均在第2～3天高血糖高渗状态得到纠正， 可自行进食水。继续以上治疗方案最终均达到血糖控制、尿糖尿酮消失及其他并发症状逐渐好转出院。结论 糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者发病急、病死率高， 加强对该病的认识， 尽早明确诊断， 采取相应有效的救治措施， 是防止误诊和抢救成功的关键。 　　【关键词】 糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；救治经验 　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.133 　　高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status， HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis， DKA）是糖尿病最严重的急性并发症。我国DKA的发病率13.4%～14.9%， 死亡率低于1%；HHS住院患者中死亡率高达5%～30%， 同时合并这两种疾病临床上较单纯发病者死亡率还要高[1]。患者主要的临床表现为皮肤弹性差、极度口渴、尿量减少、严重脱水貌、反应迟钝、烦躁或淡漠、意识模糊甚至昏迷[2]。及时诊治对提高抢救成功率非常重要。本院内分泌科2012年8月～2014年11月共收治DKA合并HHS患者共18例， 现将诊治情况报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组18例患者， 男6例， 女12例；年龄50～80岁， 平均年龄63岁。18例患者来院时均无法进食。其中血压下降者5例；发热者6例；反应迟钝者5例， 昏睡者3例；伴上呼吸道感染者4例， 泌尿系感染者2例， 甲状腺功能亢进者 2例。 　　1. 2 实验室检查 血糖33.3 mmol/L， 平均38.6 mmol/L， 尿糖（++++）， 尿酮强阳性；血钠145 mmol/L， 平均162.5 mmol/ L， 血浆有效渗透压320 mOsm/L， 平均352.2 mOsm/L；血尿素氮20 mmol/L， 血肌酐160 μmol/L；血钾正常2例， 高血钾1例， 低血钾5例。根据 HHS和DKA诊断标准：血糖≥33.3 mmol/L， 尿糖强阳性， 尿酮阳性， 血浆有效渗透压≥320 mOsm/L， CO2结合力20 mmol/L， 18例患者均符合糖尿病并发HHS和DKA诊断标准。 　　1. 3 抢救措施 本组患者一经确诊立即给予鼻导管吸氧、心电监护、留置尿管， 积极进行补液、小剂量持续胰岛素泵降糖、抗感染和对症治疗[3]。①补液治疗：首先选用0.9%的生理盐水进行补液[3]。根据每个患者的血压、年龄、尿量、心肺功能、血浆渗透压水平调整补液的总量和速度。对于心肺功能较差的患者补液采取静脉补液联合胃肠道补液， 克服单纯静脉补液而加重心脏负担的不足。最初24 h的补液量为4000 ml左右， 失水严重者补液量为6000～8000 ml。②胰岛素治疗：根据患者的血糖水平采取静脉泵入胰岛素降糖， 使血糖每小时下降3～5 mmol/L， 并根据科室快速血糖的检测结果调整泵入速度， 使血糖维持在12 mmol/L以下， 患者进食后根据进食量及时调整。③抗感染：18例患者均有意识障碍， 插入尿管和胃管， 并发发肺感染、泌尿系感染， 根据药敏试验选取敏感的抗生素。④纠正电解质紊乱， 维持电解质平衡：DKA的治疗中不主张常规补碱， 当血pH值7.0时， 开始补碱， 维持在6.9～7.0； 根据血钾水平和尿量适当补钾， 以口服为主[4， 5]。⑤对症治疗：对于心功能较差的患者给予强心、β受体阻滞剂美托洛尔缓解片；对于发热者给予物理降温及药物降温[6]。⑥2例合并甲状腺机能亢进的患者在上述治疗的基础上给以丙硫氧嘧啶鼻饲。根据甲状腺功能检测结果， 调整用量。 　　2 结果 　　积极采取上述治疗后， 18例患者均在第2～3天高血糖高渗状态得到纠正， 可自行进食水。继续以上治疗方案最终均达到血糖控制、尿糖尿酮消失及其他并发症状逐渐好转出院。 　　3 讨论 　　DKA和HHS是糖尿病最为严重的急性代谢并发症， 是由于各种原因引起不同程度的胰岛素缺乏和胰岛素抵抗增加引起的失代偿状态[7， 8]。目前即使是有经验的医院， DKA病死率仍达1%， HHS病死率达5%～30%。在老年、存在昏迷和低血压状态时预后更差。感染是其发病的常见诱因， 发病后由于意识障碍和卧床又可加重感染的程度， 使得恶性循环， 增加了死亡率[9， 10]。其次有