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纳呆症从胃分型论治临床体会 　　【摘要】纳呆症指不欲饮食或甚则厌食，临床常可单独出现而不伴宅症。该病归于脾胃，涉及肝肾，证型复杂，常以消积导气法为主。纳呆症病位之根本在胃，临床治之当简化思路，首分虚实，总从胃实、胃虚着手，可分胃脾虚弱、胃强脾弱、肝郁碍胃三型，虚者补之，实者泻之，再依气血阴阳亏虚，或寒热湿邪困阻之不同辨证加减用药，即可复胃主受纳之功。 　　【关键词】纳呆；胃虚；胃强 　　【中图分类号】R256.39 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0146-01 　　纳呆，即“胃纳呆滞”，指患者不欲饮食或进食后有饱滞之感，甚则厌食，是一种临床常见的脾胃病症状[1]。中医又称“胃呆”、“纳少”或“食少”，常作为兼症见于胃痛、痞满、噎膈等中医内科脾胃系病证中，西医病名为食欲不振。临床发病多单见一主症而它症不显，故单以纳呆症论治之。 　　1 纳呆一症，总责之胃 　　《素问?灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃在人体中隶属中焦，主饮食物的消化和吸收，“脾胃为后天之本”说明了脾胃对于人体的重要性，脾胃之气健运，升降自如，燥湿有度，则收纳化运如常；脾胃之气滞或气虚，则收纳无力，化运失常。然分而论其二者，功能则各有所司。《素问?玉机真脏论》谓：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，灌即灌溉，脾居中土，润泽四傍，《素问?痿论》曰：“脾为胃行其津液”，说明脾主为他脏运化输布津液。《经脉别论》亦提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”故脾气化饮散精，通调上下之水气。考究于《素问?至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”、“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥”，可知脾易病水湿为患，湿起病症繁多，水湿留滞，化生痰饮。现代虽统称脾主运化水谷精微，实是对脾功能的延伸。水谷分开，严格论之，脾当只主运化津液。 　　又见《灵枢?平人绝谷》论胃：“其中之谷常留二斗，水一半五升而满”。古人对于水谷入胃的描述起于原始的解剖，这是“胃主受纳”的最初形态学描述。对于胃的功能在《经脉别论》中说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”。食气乃谷，饮即水液，《内经》明确指出，谷入于胃则散于心肝，营养筋脉；水饮入胃，则借由脾气之功，输布运化于他脏。上文从食气和饮两方面分而论述胃之生理功能，李东垣[2]于《脾胃论?饮食伤脾论》中亦云：“夫脾者行胃津液，磨胃中之谷，主五味也”，故统而论之，脾主运化津液，胃则当主腐熟谷气，不可混淆。 　　回归纳呆一症，胃既伤，则“饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食，或为飧泄，或为肠辟，此胃伤脾亦伤明矣”。谷入于胃，或由胃气不足，无力受纳腐熟；或由胃失和降，清浊难分，失于运化；或由肝气不舒，木旺克土，碍胃化行。终使谷留胃中，食滞胀满，不思饮食。 　　2 辨证分型，从胃论治 　　治纳呆首分虚实，又因归之胃，故病机不外乎胃实、胃虚。胃虚为气力不足，运化失健，升清无力，消化迟缓，输布精微乏力，包括气虚、阳虚、阴虚等证；胃实乃降浊失职，食积六腑，运化失司，甚则胀满、腹痛。因临床上脾胃常合而论治，脾胃虚弱型当从脾虚治之，以健脾开胃为法，方选《医宗金鉴》之开胃进食汤[3]加减，临床辨证以腹胀纳少，食后加重，便溏乏力，食少懒言，面色萎黄，舌淡苔白等症状为主；胃实微者如胃强脾弱型[4]治当健脾和胃，消食导滞，以平胃散、保和丸加减，辨证抓住消谷善饥，或知饥而不欲食，嗳腐吞酸，大便溏泄，舌淡苔薄黄，脉可见沉弱或微数等症状；胃实甚者则以攻下为主，可用承气类方加减；若由他脏引起，如肝郁碍胃型，治当疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加减，临床可见胸胁胀闷、抑郁易怒，每因劳累或情志问题而加重，食入为甚，嗳气酸腐，脉弦等症状。临床治疗纳呆症抓住典型症状，首分虚实，次辨病因，分型治之，再祛病邪，即可论治。 　　3 验案举隅 　　3.1 脾胃虚弱型 王某，男，33岁，2015年7月15日就诊。主诉：不思饮食10余日。自述两个星期前感冒发烧，在当地医院开服复方氨酚烷胺制剂及感冒灵冲剂，退烧后，身体困倦，不思饮食。刻诊：困倦乏力，不思饮食，大便次数减少，不成形，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉弱，右关略沉。 　　辨证：脾胃虚弱，湿浊困阻；治法：益气健脾，行气除湿；处方开胃进食汤加减：党参12g，炒白术12g，茯苓20g，陈皮8g，半夏10g，藿香8g，木香8g，厚朴8g，砂仁10g，生麦芽10g，神曲10g，莲子肉8g，炙甘草6g。每日一剂，水煎煮至250～300ml，饭后一次温服，七剂。 　　按语：患者困倦乏力，不思饮食，大便溏薄，此为新病初愈，素体亏虚，累及脾土，致脾胃