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肝脏手术方案设计之前肝脏功能评估价值探讨 　　摘要：肝脏手术难度大、风险高，临床上具有一定的并发症及术后死亡率。作为普外科的医生，钻研并利用科学方法进行综合、全面地评估肝脏功能，可以帮助外科医师决定肝脏的可切除性及可切除范围，同时制定手术方案，尽可能避免肝衰及术后死亡的发生。总而言之，围手术期肝脏功能评估对于肝脏手术的安全性及手术方案的设计具有十分重要的作用。 　　关键词：肝脏功能评估；手术方案设计；肝脏体积 　　1术前肝脏功能的评估 　　1.1常规血清学肝功能检查 常规的血清学肝功能检查是临床上十分重要的快速检查肝脏功能的方式，也是其它许多评估肝功能的基础，通过常规的酶学（如ALT， AST）、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、胆碱酷酶、凝血酶原时间等测定可以了解肝细胞损害情况及肝脏代谢、合成、分泌功能[1]。肝脏生化检查简单、灵活、快速，???大多数指标都不能特异地反映肝脏储备功能。 　　1.2吲哚菁绿（ICG）试验 文献报告的定量肝脏储备功能测定方法有口服葡萄糖耐量实验（oral glucose test）、高血糖素负荷试验（glucagon loading test） ，ICG试验、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率（arterial ketone body ratio）、氨基比林呼吸试验等，目前临床最常使用的是ICG试验。 　　ICG是一种有机染料，静脉注入体内后能与体内血清蛋白（脂蛋白、白蛋白等）结合，色素不沉于皮肤，也不被其他组织吸收，进入人体内的ICG随血液循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道排入肠道，随粪便排出体外，且不参与肠肝循环，无淋巴反流，也不从肾脏等其他肝外脏器排泄。当肝脏病变时，即肝有效血流量和肝细胞总数降低时，血浆ICG消除率K值降低，血中ICG滞留率R值升高。一般以注射后15 min血中ICG潴留率（ICGR 15）或ICG最大清除率（ICGRmax）作为衡量肝脏储备功能的一个指标，尤其是ICGR 15近年来在肝切除术前肝脏储备功能评估中得到越来越多的重视。有学者在比较了ICGR 15、氨基酸清除率、氨基比林呼吸试验后认为，对于肝切除术，ICGR 15是术前评估肝脏储备功能最佳指标。但也有学者认为，以PCG血浆消失率来作为衡量肝脏储备功能的指标较ICGR 15更为可信。ICGR 15允许安全的多量肝切除的临界点是14%。实际上，ICGR 15的肝脏手术安全临界点可以被放宽到17%甚至是22%，特别对于那些肝脏切除量相对较少的手术，而局部肝切除ICGR 15的值甚至可以高达40%。这里需要注意的是，血清浑浊、乳糜?及梗阻性黄疽等容易导致比色误差，对ICGR 15的值产生影响，不宜行本试验。由于传统方法需反复采血以测定各项值变化，存在诸多不便，近年来，有学者依据血氧计原理发明了脉搏染料光密度法（pulse dyedensitometry）行ICG检测，较传统方法有快速、简便、创伤小等诸多优势。更重要的是可以实时定量测定ICG浓度。 　　1.3临床综合评分系统 　　1.3.1 Child-pugh分级 1973年Pugh在Child分级的基础上，以凝血酶原时间延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能，即Child-pugh分级。Child-pugh分级是目前临床上最为常用的肝功能评估指标，该分级包括总胆红素、白蛋白及凝血酶原时间3个生化指标和腹水、肝性脑病2个临床指标。A级多提示患者对手术的耐受性较好；B级可耐受部分小范围肝切除术但风险相对增加；C级患者一般不建议行肝切除。Child-pugh分级虽然简易明了，在临床上应用比较广泛，但仍不能准确、量化地反映肝脏储备功能。但将Child-pugh分级结合其他指标，往往能获得更加可靠的临床价值，如与氨基比林呼吸试验结合能更加准确地判断肝衰患者的预后情况；而与ICGR 15等结合，对判断肝切除手术耐受范围有更加积极的作用。 　　1.3.2终末期肝病模型（ model for end stage liverdisease，MELD） MELD评分最初用于弥补Child-Pugh分级在判断经颈静脉肝内门腔静脉分流（transjugular intrahepaticportosystemic shunt）术后患者预后的不足，但目前最主要被广用于判断终末期肝病患者肝移植的先后顺序。使用MELD评分预测非移植患者的手术风险获得了很好的结果，它最终有可能取代CTP分级来作为评估手术风险的方法。临床证据表明，部分肝切除术后恢复较好的患者一般需MELD评分10，这些患者无术后死亡或者术后肝衰发生，并且极少出现术后并发症。如果MELD评分超过10，则术后并发症发生率会明显升高（可高达50%）。当然