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肺栓塞影像学诊断方法及研究进展 　　[摘要] 肺栓塞是临床常见的急性心肺血管疾病，是心血管疾病最常见的死亡原因之一。近年来，尽管肺栓塞的各种诊断技术迅速发展，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。目前诊断肺栓塞最准确、最有价值的手段为影像学检查，本文旨在对临床常用的肺栓塞影像学诊断方法及其最新研究进展作总结，从而为肺栓塞的准确诊断提供更全面、可靠的临床思路。 　　[关键词] 肺栓塞；影像学检查；肺动脉造影；核素肺通气/灌注显像；肺动脉造影 　　[中图分类号] R563.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0016-04 　　肺栓塞是由各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的一种临床病理生理综合征，是仅次于心肌梗死和脑卒中的最常见的急性心肺血管疾病，也是心血管疾病最常见的死亡原因之一[1]。据报道[2]，每年肺栓塞的发生率为0.06%～0.12%。肺栓塞临床表现多种多样，缺乏特异性[3]，根据栓子阻塞的程度及其并发的心肺疾病，患者可能出现呼吸困难、胸痛，甚至晕厥等症状，而严重的肺栓塞可导致心源性休克、死亡[4-5]。很多患者往往因症状不典型到不同科室就诊，近年来虽然各种诊断技术发展迅速，但仍有一部分肺栓塞患者被误诊或漏诊。因此，早期、准确诊断和及时治疗肺栓塞对患者的预后具有极为重要的临床意义。目前诊断肺栓塞最准确、最有价值的手段为影像学检查[6-7]，主要包括：胸部X线平片、肺灌注/通气显像、心脏彩色多普勒超声、MRI、螺旋CT、肺动脉造影等。本文旨在对临床常用的肺栓塞影像学诊断方法及其最新研究进展作总结，从而为肺栓塞的准确诊断提供更全面、可靠的临床思路。 　　1 胸部X线平片 　　80%的肺栓塞患者胸片有可出现异常[8]，并有文献报道[9]胸部X线检查可提示肺栓塞的阳性征象达72%。肺栓塞患者胸部X线片可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征等。但胸部X线上述表现均缺乏特异性，且无法显示肺动脉腔内的栓塞以及肺动脉管壁改变的直接征象，虽然对排除其他疾病具有一定作用，其对诊断肺栓塞的灵敏度、特异度均较低，具有一定的局限性。 　　2 MRI 　　近年来，由于免于注射碘对比剂，几乎避免了对比剂变态反应，无创、操作安全系数高，MRI检查已逐渐被应用于肺栓塞的诊断。并有报道称MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据[10]。随着MRI动脉造影术（magnetic resonance angiography，MRA）的迅猛发展，其应用也为肺栓塞的诊断提供了新的思路，目前血管MRA联合应用MRI通气技术，可进一步提高肺栓塞的诊断准确性。MRI技术虽然日渐成熟、完善，并且对诊断肺栓塞的灵敏度、特异度均可达95%以上[11]，但由于其仍具有一定的缺陷，如安置起搏器及体内其他携带金属物等患者禁忌该项检查、相对较低的空间分辨力尚不能可靠评价周围型肺栓塞、检查时间长等，目前并不作为肺栓塞诊断的首选检查。 　　3 肺动脉造影（pulmonary angiography，PA） 　　PA诊断肺栓塞灵敏度可达98%左右，特异度为95%～98%[12]，一直被公认为诊断肺栓塞的“金标准”。肺栓塞的征象有肺动脉内对比剂充盈缺损、肺动脉终中断或截断、局部肺野低灌注等。但PA作为诊断肺栓塞的一种重要手段，并未得到广泛应用，原因归咎于相比CTPA，PA检查需要更大剂量的对比剂，具有更强的辐射作用，且PA为有创检查、技术要求较高；更重要的是PA具有一定的危险性，导管及造影检查有6%的并发症及0.5%的死亡率，特别是并发肺动脉高压的患者，PA致残率可达1%，死亡率为0.01%～0.5%。因此，合并重度肺动脉高压和心力衰竭患者以及处于紧急状态下的急性肺栓塞患者，均不适宜此项检查[13]。总之，选择此项检查前应权衡利弊、谨慎决定。 　　4 核素肺通气/灌注显像 　　自1964年Wagner首次应用肺灌注显像诊断肺栓塞，核素肺通气/灌注显像作为肺栓塞的重要诊断方法至今已有50多年的历史。核素肺通气/灌注扫描的典型征象为肺通气显像正常，肺叶、段分布的肺内血流灌注减低或缺损，V/Q不匹配。该方法简单安全、无创、操作时间短，对肺栓塞诊断与PA符合率在90%以上、诊断价值较高，已成为诊断肺栓塞的重要筛查手段。肺通气/灌注显像与CT联合应用可以大大降低肺栓塞的漏诊率和误诊率；CT对肺实质病变有较高的特异性，结合肺通气/灌注功能性检查，可以有效地排除肺栓塞[11]。由于以上优点，核素肺通气/灌注显像技术越来越受到国内外广大研究者的重视、关注，目前该项技术的新进展有利用核素肺通气/灌注断