申办养老机构本情况一览表.docVIP

PAGE PAGE 1 申办养老机构基本情况一览表 养老机构名称 机构性质 营利性/非营利性 地址 （具体到楼号） 投资方 建设类型 新建/利用现有设施改造 床位数（张） 土地情况 土地证号 土地使用权人 土地使用权类型 用地性质 占地面积（平米） 房产情况 房产证号 产权人 建筑面积（平米） 房屋来源（自有/租用） 是否办理《装饰装修工程竣工验收备案表》 规划情况 建设工程规划许可证号 规划用途 消防情况 是否消防验收合格 是/否 消防验收合格文书编号 环保情况 是否取得环保批复 是/否 其他需要说明的情况 附件1： 养老机构设立申请书 昌平区民政局： 根据民政部《养老机构设立许可办法》和北京市民政局《关于养老机构设立许可若干问题的通知》规定，×××养老院（机构名称）已建设完毕，拟办营利性/非营利性（二者选其一）养老机构，现具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。 申请人盖章（签字）：××× ××××年×月× 日 备注：申请人须与投资方一致，若投资方为个人，则个人签字；若为法人，则加盖单位公章。 附件2： 北京市养老机构申请人（法人）登记表 拟办机构名称：×××× 填写时间：××××年×月×日 法人代表 姓名 ×× 电 话 ××××× 年龄 ×× 籍 贯 ××× 身份证件类型 证件号码 ×××××× 居住地址 ×××××× 单位名称 ×××有限责任公司 单位地址 ×××××× 注册资金 ×××万人民币 开户银行 及帐号 ×××银行，帐号：×××× 经营范围 房地产、金融、×××× 单位盖章 附件3： 北京市养老机构申请人（自然人）履历表 拟办机构名称：××× 填写时间：××××年×月×日 姓 名 ××× 性 别 ××× 贴 相 片 学 历 ××× 联系电话 ××× 年 龄 ××× 籍 贯 ××× 身份证件类型 号码 ××× 家庭住址 北京市××区××街道××号 工作单位 北京市×××公司 主要学习及工作经历 ×××年×月～×××年×月 北京×××学院×××专业 学习 ××××年×月～××××年×月 北京×公司 历任××、××、×× ××××年×月～至今 北京市××××公司 担任×× 申请人签字：×××× 附件4： 北京市养老机构拟任法定代表人 （主要负责人）履历表 拟办机构名称：××× 填写时间：××××年×月×日 姓 名 ××× 拟任法人或主要负责人 ××× 贴 相 片 学 历 ××× 性 别 ××× 年 龄 ××× 联系电话 ××× 身份证件类型 号码 ××× 家庭住址 北京市××区××街道××号 工作单位 北京市×××公司 主要学习及工作经历 ×××年×月～×××年×月 北京×××学院×××专业 学习 ××××年×月～××××年×月 北京×公司 历任办事员、秘书、副经理 ××××年×月～至今 北京市××××公司 担任总经理 附件5 昌平区养老服务机构 设立申请审批表 机构名称： 申请人盖章（签字）： 申请日期： 年 月 日 昌平区民政局制 机构名称 申 请 人 机构设置地址 法定代表人 电话 机构负责人 电话 建筑面积 （平方米） 占地面积 （平方米） 建筑形式 （楼房或平房） 设置床位 （张） 房产权单位 房地产 租赁期限 投资总额 （万元） 资产性质 注册资金 （万元） 合作、合资方 单 位 名 称 合作、合资方 投 资 额 （万元） 合作、合资方 法定代表人 国籍或 居住地 主 要 服 务 项 目 生活照料、康复护理 精神慰藉、文化娱乐 所 在 镇 街 意 见 年 月 日 主 管 科 室 意 见 年 月 日 民 政 部 门 意 见 年 月 日 附件6： 北京市养老机构规章制度 及执行部门登记表 拟办机构名称：××× 填写时间：××××年×月×日 规 章 制 度 执行部门 编号 制度名称 主 要 内 容 1 财务制度 按照政府及行业的有关规定，制定本院财务管理的各项具体要求。 财务部 2 护理制度 按照政府及行业的有关规定，制定本院各项具体护理服务与管理要求 护理部 3 行政制度 按照政府及行