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肺栓塞患者口服华法林后首次达标时间影响因素分析 　　[摘要]目的研究急性肺动脉栓塞（P-rE）患者口服华法林首次达标时间（the first therapeutic-target-achieving time，TTA）的影响因素。方法纳入由CT肺动脉造影首次确诊的PTE患者151例，收集年龄、性别、体质指数（BMI、）、基础疾病、实验室检查[如：肝功能、血肌酐、国际标准化比值（INR）]、华法林剂量调整等情况。追踪观察90天内INR动态变化、抗凝疗效以及不良反应的发生。结果单因素分析结果显示：初始剂量、BMI、肝功能、心力衰竭与首次达标时间均有一定相关性；后经Logistic回归分析后得出：初始剂量、BMI、肝功能才是首次达标时间的独立影响因素。结论华法林的抗凝强度常受多种因素影响，临床工作中不可忽视。 　　[关键词]华法林；首次达标时间；影响因素；肺栓塞 　　中图分类号：R563.5 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）D3-0212-04 　　doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.19 　　?A法林是香豆素类口服抗凝药物，通过抑制维生素K来减少肝细胞内合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，从而发挥抗凝作用。为达抗凝疗效，应用华法林的急性肺动脉栓塞（PTE）患者抗凝强度指标国际标准化比值（INR）必须维持在2.0～3.0之间。多项研究表明华法林达稳定的抗凝疗效需数周到数月的时间，在此期间不良反应发生率将会增加，因此INR准确快速达标，不仅能减少药物剂量调整次数，降低不良反应发生率，也能减少治疗费用。本文以初始抗凝指标来探讨各因素与INR四个达标时间段的相关性。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料：选取2009年1月至2015年1月我院经CT肺动脉造影（CTPA）首次确诊的PTE患者，且进行了首次标准抗凝治疗。纳入标准：（1）首次口服华法林，且INR于90天内达标（目标范围2.0～3.0）；（2）依从性强，院外定期监测INR；（3）规律服用华法林至少3个月。如患者出现死亡、信息不完整、依从性差将被剔除。 　　1.2方法：收集信息包括年龄、性别、身高、体重、基础疾病、实验室检查、随访内容。依据“中国成人超重和肥胖症预防控制指南：BMI2为体重低下，BMI在18.5～23.9kg/m2为正常，24～27.9kg/m2为超重，28～29.9kg/m2为工度肥胖，≥30kg/m2为Ⅱ度肥胖。基础疾病包括高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、心力衰竭等。实验室检查包括肾功能（血肌酐）、INR、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血清白蛋白（AIJ3）。肝功能不全定义为AST、ALT超过正常上限值的3倍以上。随访内容：华法林治疗90天内INR的变化、华法林剂量调整、不良反应、抗凝疗效。通过监测INR值，根据首次达标时间TTA分4组：Ⅰ组：TTA≤7d、Ⅱ组：7d28d，以分析首次达标时间的影响因素。 　　初始抗凝治疗指标：（1）首次达标时间（d）：口服华法林后INR达到目标范围（2.0～3.0）的时间，且需INR连续两天或两天以上达标；（2）INR四个达标时间段的比例（%）。 　　安全性指标：华法林抗凝治疗90天内的不良反应：出血发生率和再栓塞率，其中出血包括轻微出血、严重出血。 　　抗凝疗效指标：90天内的治愈率、好转率、无效率。复查CTPA显示肺动脉血栓消失，且无明显相关症状者为治愈；CTPA显示肺动脉血栓栓塞面积减小或临床症状减轻者为好转；CTPA显示血栓无明显变化，临床症状无好转或加重者为无效。 　　1.3统计学处理：采用SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，两组以上均数比较采用方差分析；计数资料采用频数（构成比）描述，有序分类变量的相关性分析采用Gamma系数检验，无序分类变量的相关性分析采用卡方检验。采用有序Lo-gistic回归分析首次达标时间的影响因素，P0.05为差异有统计学意义。 　　2结果 　　2.1首次达标时间的单因素统计分析：符合纳入标准的FIE患者共有151例，初始剂量分为2.5mg组、3mg组、5mg组，BMI分为正常组、超重组、工度肥胖组、Ⅱ度肥胖组；经Gamma系数相关性检验得出：TTA与初始剂量之间有一定的负相关性（Gamma=-0.55，P0.01），与BMI指数之间有一定的正相关性（Gamma=0.22，P0.01），上述相关性均有统计学意义，见表1。 　　基础疾病中肝功能不全组TTA集中在1～7天（40.03%）和8～14天（33.33%），肝功能正常组的TTA以8～14天（30.36%）、15～28天（35.71%）为主，两组差异有统计学意义（P0.05）。 　　2.2有序Logistic