港口经营许可延续申请书.doc

PAGE PAGE 7 港口经营许可证延续申请书 填报单位(盖章)__________________ 法定代表人（签名）_____________ 填 报 日 期__________________ 福建省湄洲湾港口管理局制 二〇一 年 月  注 意 事 项 一、本申请书由港口经营者填写，经法定代表人签名并加盖公章后提交所在地港口主管部门(提交纸质文件（使用A4纸）同时，应提交电子版word文件，提交的电子文档应与纸质文件一致)。 二、经营者应按要求认真、如实填写本申请书，不得虚报、漏报，应保证提交文件、证件的真实性、有效性和合法性。港口主管部门有责任对经营者的经营情况保密。 三、本申请书填写不下时，可加页、装订。 四、申请人在填表前应认真阅读本申请书填表说明、如有疑问请登录福建省湄洲湾港口管理局网站或至受理部门咨询。 企业概况 企业名称 法定代表人 经济类型（以工商登记为准） 注册资本 注册地址 联系人 许可证编号 联系电话 工商营业执照编号 有效期 港口经营许可证核定的经营范围： 港口经营许可证核定的经营地域： 企业股东情况（上市的股份有限公司提供主要股东情况） 股东名称 股东经济类型 股比  企业2013年相关数据 期末总资产（万元） 期末净资产（万元） 营业收入（万元） 营业成本（万元） 货物吞吐量（万吨） 旅客吞吐量（万人次） 集装箱吞吐量（万标箱） 服务船舶艘次 船舶港口港服业工作量 经营资质要求配备的相关专职管理人员情况 姓名 职 务 身份证号 适任证书号 有效期 安全生产主要管理人员 危货运输岸上主管 船舶污染物接收管理人员  企业经营情况报告 填报人： 联系电话： 所在地港务站初审意见 （盖章） 年 月 日 换证审查意见 （盖章） 年 月 日 港口经营人（盖章）： 使用港口设施（码头）情况表 港区名称 泊位名称 所有人 与所有人授权/委托/租赁关系 结构形式 主要 用途 前沿水深（实际维护）(米) 长度 (米) 核定靠泊等级 试运行截止时间 仓库 面积 (平方米) 堆场面积(平方米) 是否供岸电 是否供淡水 岸壁机械 备注 机种 负荷（吨） 外伸距（米） 数量 本表文字备注 本表须提交文件及协议等资料清单： 其他文字备注： 说明：1企业经营及使用的码头泊位都要填报；2与所有人有授权（委托）经营、租赁关系的提交相关协议；3“结构形式”“主要用途”按港口普查解释填报；4有试 运行的泊位应填试运行截止时间，如“2012-12-31 港口经营人（盖章）： 使用船舶（含趸船）情况表 船名 船籍港 港内/沿海 船舶类型 船舶材料 建/改日期 配员 总吨 净吨 载重吨 船长 船宽 吃水 主机功率 登记所有权属 经营人 经营项目 停靠地点 备注 本表文字备注 本表须提交文件及协议等资料清单： 其他文字备注： 说明：1本表由港口经营人填报；2船舶所有人不是港口经营人的，在文字备注中注明船舶所有人与港口经营人之间的法律关系（如委托经营、租赁等），并提交相关协议；3“建/改日期”栏的格式为YYYY-MM-DD，如“2000-10-01/2009-12-01”。“停靠地点”填经常靠泊点。 PAGE PAGE 13 填写说明 一、概况中“企业名称”、“法定代表人”、“经济类型”、“注册资本”、“注册地址”栏按经营者工商营业执照填写，工商营业执照与《港口经营许可证》记载不一致的，应提交相关凭证以变更《港口经营许可证》相关记载。 二、“企业股东情况”中“股东经济类型”栏按该股东的工商营业执照登记的经济性质或企业类型填写；股东为自然人的，“股东经济类型”栏填写自然人，股东为境外企业法人或自然人的应同时填写所属国家或地区。 三、“期末总资产”、“期末净资产”、“营业收入”、“营业成本”、 “吞吐量”、“旅客吞吐量”、“船舶港口港服业工作量”各栏按经营者的年度财务报表及生产经营实际情况填写；其中“船舶港口港服业工作量”栏为从事船舶港口服务经营者按从事的不同业务分别填写。 四、“经营资质要求配备的专职管理人员情况”栏为根据《