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胃癌术后吻合口瘘研究进展 　　胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。 　　1 胃癌术后吻合口瘘的病因 　　1.1 一般情况 老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。 　　1.2 术前情况 　　1.2.1 术前放化疗 20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌临床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。 　　1.2.2 术前营养状况 我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。 　　1.3 术中情况 　　1.3.1 血管的损伤 由于术中解剖关系不清楚，误损伤吻合口血管，或游离范围过大，致吻合口供血不足，而又未及时发现，导致术后吻合口瘘的发生。 　　1.3.2 组织的损伤 手术解剖中未正确使用组织钳及能量工具，造成吻合口周围组织损伤甚至局部坏死，影响吻合后组织的生长，造成吻合口瘘。 　　1.3.3 吻合口张力过大 胃癌根治术中，行毕I吻合，远端胃游离不够充分，强行与近端胃勉强吻合，造成张力过大，此时术者往往紧收缝线，再次造成吻合口组织供血障碍，更易发生吻合口瘘。行毕II吻合时，游离空肠范围不够，强行上提与残胃吻合造成张力过大，或者在游离空肠过程中损伤肠系膜血管，虽然与残胃吻合时张力不大，但是供血障碍导致小肠坏死进而会导致吻合口瘘的发生。 　　1.3.4 扩大的淋巴结清扫术 扩大淋巴结清扫范围、扩大手术范围及联合脏器切除可能增加术后吻合口瘘的发生率，这不仅与手术创伤更大相关，还可能与术中发现患者胃癌分期更晚有关。术中出血量过大、手术时间延长、肿瘤残留及肿瘤侵犯周围脏器等均可增加吻合口瘘发生率，这也与患者胃癌分期较晚或手术范围扩大有关[10]。 　　1.3.5 手法吻合与吻合器吻合 吻合器出现之前均采用手法吻合，医师吻合技术水平的高低直接影响吻合口瘘的发生率。缝合过松，吻合口对接不严密，消化液侵蚀残端，影响愈合，直接导致吻合口瘘。缝合过紧，缝线对组织的压榨与切割作用，影响吻合口血运供应，吻合口愈合不良，导致吻合口瘘的发生。因此手法吻合时缝合力度要适当，既不能太紧也不能太松。这对年轻的外科医生是一个考验。 　　随着吻合器的兴起，其大大节省吻合时间，缩短手术时间，对患者术后的恢复有很大的帮助。未完全掌握吻合器的机械性能，钽钉与推片的缺损； 二是在吻合时未击发到底，闭合不严，出现渗血；三是未进行碘伏消毒，增大吻合口感染的发生率，导致吻合口瘘的发生[11]。 　　1.4 术后进食时间 目前国内胃癌术后普遍给予禁食7～9d，然后从试验餐-流质饮食-半流质饮食-普食（少量多餐）逐步过渡。李国新等提出：胃癌术后实施加速康复饮食管理方案：术后第1d分次给予少量（50～100ml） 温水，第2～3d全流食或肠内营养制剂，第3～5d半流饮食[12]，但有些患者提前进食过硬食物或者大量进食，导致吻合口机械性的破裂。术后应提示患者及家属严格按照医嘱执行。 　　1.5 其他因素 包括术后血糖高水平波动、肺部感染情况、吸烟、合并心血管疾病、长期使用皮质醇激素等都能增加吻合口瘘发生率。 　　2 胃癌术后吻合口瘘的诊断 　　一般我们认为术后6～9d为吻合口