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肩峰撞击综合征研究治疗进展 　　摘要：肩峰撞击综合征分为①原发性撞击综合征，②继发性撞击综合征，③喙突下撞击综合征，④内在撞击综合征。诊断肩峰撞击综合征需行体格检查，并结合肩关节CT及磁共振检查做出诊断，目前肩峰撞击综合征的保守治疗与手术治疗未见明显显著性差异。但保守治疗首先考虑，伴有肩袖损伤的患者也推荐选择保守治疗，临床医师为患者制定治疗方案时应充分评估患者的多反面因素。 　　关键词：肩峰撞击；综合征；保守治疗；手术治疗 　　Neer观察了诸多肩关节X线平片并结合患者症状于1972年首先提出肩撞击综合征（shoulder impingement syndrome）， 是肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一[1]。肩撞击综合征病理解剖基础是由于各种原因导致肩峰下通道狭窄，肩峰下间隙减小，最为常见的是当肩部上举或外旋运动时，肩峰与肱骨头之间的肩袖，滑囊、韧带等软组织结构受到反复撞击、引起炎症及损伤等病理改变。构成肩撞击综合征的疾病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌钙化性肌腱炎、冈上肌肌腱断裂，肱二头肌长头腱鞘炎、肩袖撕裂等多种病理变化。本文就见撞击综合症的研究进展及治疗方法做一概述。 　　1972年，Neer解剖了100例肩胛骨标本后发现每例肩胛骨均有典型的肩峰前突小表面边缘增生的骨赘，他总结这是肩袖或肩峰下软组织与肱骨头及喙肩韧带的反复撞击产生的[1]，Neer还发现撞击部位位于肩峰的前1/3及其前唇。所以提出了撞击综合征病程进展的概念。自Neer撞击综合征的概念提出以来，现在认为存在4种撞击综合征，分别为：①原发性撞击综合征，②继发性撞击综合征，③喙突下撞击综合征，④内在撞击综合征[2]。 　　1原发性撞击综合征 　　原发性撞击综合征为最为典型的撞击征，当发生盂肱关节不稳定，肱骨头发生向前移位时，肩袖及肩峰下滑囊与喙肩弓可能发生撞击，长时间反复的撞击可能引起肩峰下滑囊炎症，喙肩弓炎症病变则会韧带钙化，持续性的原发性撞击会进一步进展进入继发性撞击过程。 　　2继发性撞击综合征 　　当喙肩弓下的组织炎症性病变，退化则会导致组织结构增大如肩袖增厚，钙盐沉积，肩峰下滑囊增厚钙化，从而与喙肩弓发生碰撞。 　　3喙突下撞击综合征 　　1909年goldwait发现个体的喙突形态和大小存在明显差异，而且他这种差异可以解释喙突下撞击综合症的原因。8个临床生物力学证实，并且将利多卡因注射在喙突下区域可以用于诊断喙突下撞击征，此外，CT已经用于明确诊断喙突下撞击征。 　　4内部撞击征 　　这种撞击征有别于经典的原发性撞击征，当上臂处于外展外旋位是，肩袖和盂唇的后上部喙发生撞击，肩关节的内旋功能丧失将导致肱骨头上衣，从而致使肩袖和肱二头肌肌腱长头附着部位撞击增多，肩关节前方紊乱。 　　目前，多数临床医师只对经典的原发性撞击征有所认识，对其余三种肩撞击综合征尚未建立观念，较多的研究结果证实肩峰撞击征可能和肩关节不稳联系紧密，常见于投掷，游泳等长期反复做过顶运动的人群，是肩关节反复处于活动度的最大状态，导致肩关节不稳定。 　　尽管存在多种撞击征，但诊断肩峰下撞击征的诊断需要特殊的体检及核磁共振检查予以确诊。Neer撞击正和撞击试验阳性提示黏连性关节囊炎，钙化性肌腱炎，肩峰下滑囊炎等疾病。Hawkins-Kennedy试验阳性则提示肱骨大结节与喙肩韧带撞击，提示可能存在肩峰下滑囊炎，肩袖疾病甚至盂唇损伤。Jobe试验阳性又被称为冈上肌试验，提示肩峰下撞击引起肩袖损伤。内旋抗阻负重试验则可予以鉴别经典的出口撞击征和内撞击征。Gerer喙突下撞击试验提示喙突下撞击试验阳性，提示肩袖与喙突肩撞击。当然，以上特殊检查需结合肩关节CT及肩关节核磁共振检查予以鉴别以上不同类型的撞击综合征。比如CT检查发现肩峰下间隙7mm提示肩袖损伤，喙突尖端和肱骨近端最近的部分距离6.8cm提示存在喙突下撞击综合征。核磁共振检查发现冈上肌肌腱近肱骨大结节止点前出现信号减低甚至连续性低信号中断，则提示冈上肌肌腱部分变性或断裂[3]。 　　5治疗方法 　　目前肩峰下撞击综合征的治疗分为保守治疗及手术治疗。治疗肩峰下撞击征的主要目的是缓解疼痛，其次是改善肩关节活动度，大部分患者可通过保守治疗获得满意疗效[4]。Neer提出的肩撞击综合征为一个连续性的病程并分为三期，当肩峰下水肿和炎症期时以口服消炎镇痛药物及肩峰下封闭治疗为主，大多数患者治疗效果较好，疼痛得以明显缓解。在病变早期给于保守治疗是非常有效的，即使伴有肩袖损伤的病人也以保守治疗为主。美国的AAOS指南指出保守治疗对于大多数患者而言是有效的，而且即使伴有肩袖损伤的患者，也推荐先尝试保守治疗，同时指南提出保守治疗与关节镜手术治疗方案对于临床预后未见到明显差异。Moosmaye经过5年的随访研究发现，