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肩难产预防和处理临床研究 　　摘要：肩难产指的是胎头娩出后胎儿的前肩被嵌顿在产妇耻骨联合的上方，通过常规的助产手法已经不足以将胎儿的双肩娩出，需要通过其他的辅助方法才可以将胎儿的双肩娩出。肩难产诊断标准为胎头娩出后至胎肩娩出时间超过 60s 时即诊断为肩难产。肩难产是一种较为不常见的并发症，因为其一般意外出现在胎头娩出之后，往往导致经验不足的接产者手足无措，不当的操作更会导致非常严重的不良后果，尤其会严重威胁到新生儿，出现新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿重度窒息、甚至新生儿死亡。巨大儿是发生肩难产的最主要原因[1]，近年来胎儿平均体重相应的增加，使肩难产的发生率较前上升。所以做好妊娠期的管理，早期发现肩难产的高危因素，对于肩难产的预防、预测、诊断及正确的处理来说非常重要。 　　关键词：肩难产；预防；处理 　　1 肩难产发病原因 　　肩难产的发病原因主要是两方面因素： 　　1.1胎儿因素 正常体重胎儿及体重超过4000g即巨大儿均有发生肩难产的可能，其中巨大儿造成肩难产的发生率明显地高于正常体重儿，原因可能是因胎儿在母体内体重日益增加，胎儿的周径逐渐加大，以致于胎儿肩径超过头径时，就会造成肩难产。 　　1.2母体因素 既往具有肩难产分娩史、合并妊娠期糖尿病、过期妊娠、高龄初产、骨盆狭窄、耻骨联合过低、孕产妇过度肥胖导致软产道组织肥厚均有增加发生肩难产的风险[2]。 　　2 肩难产对母婴的影响 　　2.1对母体的影响 ①肩难产易造成产妇的软组织损伤，会阴三度及四度裂伤的发生率增加，子宫破裂、宫颈、泌尿道损伤，继发阴道直肠瘘，易出现子宫脱垂。②产程延长、子宫收缩乏力、长时间阴道操作、产后出血，均增加产褥感染的机率，给产妇造成极大的痛苦，甚至危及产妇的生命，据相关资料数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率。 　　2.2对胎儿的影响 ①肩难产可造成锁骨骨折，肱骨骨折、肘关节脱位、臂丛神经损伤等新生儿产伤[3]。其中最常见的为锁骨骨折，肱骨骨折，多为在处理肩难产过程中用力过度、过猛或未能按照力学原理操作，过度牵拉或挤压胎颈所致，锁骨骨折通常没有严重的不良后果，一般可自愈，极少数可伴肺部或锁骨下血管结构损伤。肱骨骨折的特点是愈合而无畸形。②由于肩难产胎儿胎肩以下嵌顿在产道内，胎儿不能建立自主呼吸，脐带可能受压于胎体和母亲骨盆之间，胎儿血PH值约以每分钟0.04的速度下降，如果明显地延长胎肩的嵌顿并娩出胎儿，则会出现胎儿较严重的缺氧、酸中毒、颅内出血、缺血缺氧性脑病从而导致胎儿永久性的神经系统损伤，甚至新生儿死亡。 　　3 肩难产的预测 　　预测肩难产较为困难，几乎一半以上的肩难产没有预兆，但预计及准备是降低肩难产风险并成功处理，降低母儿并发症及死亡的关键。 　　3.1产前预测 ①凡孕期体重增加过多，孕妇肥胖、合并妊娠期糖尿病、年龄较大、多产次分娩、有巨大儿、肩难产分娩史的孕妇均有肩难产的可能。②胎儿体重预测：产前胎儿体重预测中较为准确预测巨大儿的方法首先是“宫高+腹围”测量，若宫高+腹围≥140cm 则预测该胎儿为巨大儿，但须排除多胎妊娠、羊水过多、母亲过度肥胖等，该方法有一定的实用价值。③结合B超了解胎儿各径线：若胎儿胸径双顶径1.3cm，胸径头围1.6cm或肩围头围4.8cm，双顶径+股骨长17cm，均提示有发生肩难产的可能[4]。 　　3.2产时预测 产程异常是肩难产的警示信号，有产程延长或停滞者，肩难产的发生率明显提高，尤其是第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴胎头在会阴部收缩（乌龟征）、以及使用胎头吸引器或产钳术阴道助产者，应高度警惕肩难产的发生[5]。 　　4 肩难产的预防 　　虽然目前有许多肩难产预测的报告，但普遍认为肩难产还是不可预测的，因此在临床预防上存在一定的困难。 　　4.1产前预防 定期进行产检，加强孕期的保健工作，指导孕妇进行科学饮食，合理指导营养，以摄入动物蛋白为主，同时增加富含植物蛋白的食物，多食富含维生素的食物如蔬菜、瓜果，适当限制含糖类或脂肪较多的食物，在保证孕妇充足营养的基础上，控制孕期体重的增加，使妊娠期总体重增长小于或等于6.8kg。对于OGTT检查明确妊娠期糖尿病的孕产妇，应进行良好的血糖监测及控制，减少巨大儿的发生率。指导孕妇孕期适当的运动，可以促进自身的气血循环，从而有利于胎儿的健康生长和减缓胎儿体重过分增长，也达到防止过期妊娠的作用。 　　4.2产时预防 据有关文献报道妊娠合并糖尿病如妊娠期超过40w肩难产发生率为10.2%，如在妊娠38～39w行选择性引产，肩难产的发生率为1.4%，故建议妊娠合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40w[6]。结合B超检查胎儿双顶径及股骨长度、孕妇骨盆情况，作出综合判断。对于高龄产妇、