臂丛神经损伤晚期应用斜方肌移位术重建肩关节功能的临床分析-中医骨伤科学专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 资料与方法 一、临床资料 （一）病例来源 本研究病例均采集于山东中医药大学附属医院骨科病房。 （二）采集时间 2001 年 1 月～2007年9月 （三）病例选择 1.诊断标准[2] （1）病史：明确的外伤史，病史＞24 个月 （2）症状：肩关节主动活动受限（外展，前屈），上肢伸侧感觉大部消失，前臂 旋转受限。 （3）体征：腋神经麻痹，上肢伸侧感觉障碍，三角肌萎缩，三角肌肌力＜Ⅱ级， 肩关节外展、前屈、后伸功能受限，胸大肌锁骨部萎缩。 （4）肌电图表现： ａ．完全损伤:三角肌 EMG 有大量自发电活动，无运动单位电位，刺激腋神经无 复合肌肉动作电位( CMAP)，计算不出运动神经传导速度（MCV）。 ｂ．严重损伤：三角肌肌群的 EMG 有大量自发电活动，仅有少量运动单位电位 （MUP），刺激腋神经有复合肌肉动作电位（CMAP）。 2.纳入病例标准： （1）符合本病诊断标准[2] （2）肩关节被动外展＞90°，被动前屈＞40°。（在测量肩关节外展及前屈角度 时，要按压患者肩部，减少脊柱侧弯和肩胸关节活动所带来的误差） （3）肱二头肌肌力＞3 级，或曾行臂丛神经损伤后的神经移位术、肌肉移位术， 有屈肘 （4）有手术适应症： ①综合治疗后观察 24 个月以上，仍无肩关节外展动作或虽有外展动作但外展角 度30°，患者希望增加肩外展的角度和力量 ②臂丛损伤造成的三角肌麻痹，但肘关节可屈曲 ③斜方肌肌力＞Ⅳ级 ④肩关节周围肌肉力量，特别是冈下肌、肩胛下肌肌力＞Ⅳ级 ⑤肩关节无脱位 ⑥术后能配合训练者(小儿及精神障碍者禁忌) （5）有完整的临床资料 3.排除病例标准： （1）不符合上述诊断标准者 （2）不符合手术适应症者 （3）精神疾病患者 （4）资料不全影响判断者 （四）一般资料 根据纳入病例标准及排除病例标准，共收集 11 例患者做为研究对象。其中男 9 例，女 2 例，平均年龄 25.82±5.74 岁（16 岁～33 岁）。临床 11 例患者中，上干损 伤 7 例，上中干损伤 3 例，全臂丛损伤 1 例。既往 7 例经过手术治疗，手术方式包括 神经吻合、神经移位、肘关节功能重建等。其中全臂丛损伤患者曾行指浅屈肌腱倒转 移位重建屈肘功能。 患者入院后均行肌电图复查，确定臂丛神经，及其分支腋神经损伤程度。11 例 患者中腋神经完全损伤 8 例，严重损伤 3 例。 完全损伤:相应神经根或其分支支配肌群的 EMG 出现大量的自发电活动，无运动 单位电位。电刺激神经，相应肌肉测不出复合肌肉动作电位( CMAP)，并计算不出运 动神经传导速度（MCV）。 严重损伤:相应神经根或其分支支配肌群的 EMG 出现大量自发电活动，仪有少量 运动单位电位（MUP）存在。电刺激神经出现 CMAP 或(和)感觉神经动作电位( SNAP)， 但 MUP 的潜伏期明显延长，波幅明显降低， MCV 和感觉神经传导速度（SCV）明显减 慢[3]。 11 例患者均经过 24 个月以上的保守综合治疗，但肩关节功能恢复差。于山东中 医药大学附院骨科行斜方肌移位重建肩关节功能手术，其中改良 Mayer 斜方肌移位术 6 例，Betaman 斜方肌移位术 5 例。患者术后平均随访时间 17.36±4.90 个月（12 个 月～28 个月）。 二、治疗方法 （一）手术方式 臂丛神经损伤晚期的斜方肌移位重建肩关节功能术 （二）手术适应症 ①综合治疗后观察 24 个月以上，仍无肩外展动作或虽有外展动作但外展角度30°， 患者希望增加肩外展的角度和力量 ②臂丛损伤造成的三角肌麻痹，但肘关节可屈曲 ③斜方肌肌力＞Ⅳ级 ④肩关节周围肌肉力量，特别是冈下肌、肩胛下肌肌力＞Ⅳ级 ⑤肩关节无脱位 ⑥术后能配合训练者(小儿及精神障碍者禁忌) （三）手术操作方法 改良 Mayer 术式[4] 与 Betaman 术式 [5]均为斜方肌止点的重新选择，其中前者除 斜方肌止点改变以外，又应用了髂胫束，以增加斜方肌的力臂，减小所需外展力。 （ 11．改良 Mayer （ 1 （ 2（1 （ 2  （2）  （3） （4） （ 1（3（ （ 1 （3 （ 5  改良 Mayer 手术示意图 （6） （1）体位：采用气管插管全身麻醉，取侧卧位，患侧在上。对侧腋窝、髋关节 垫软垫。 （2）手术切口：自锁骨中点向外经肩峰至肩胛冈中点做“U 形切口，再由肩峰 到三角肌止点做直行切口，两切口相连成“丫”形。 （3）显露：切开皮肤，皮下组织，显露斜方肌。从骨膜下游离斜方肌，并切断 斜方肌锁骨、肩峰和肩胛冈上的肌止点，然后向近端掀起，直至上中部纤维充分游离 为止。操作过程中注意保护好副神经和血管。 （4）受区准备：显露三角肌，于三角肌粗隆近端纵行切开三角肌，显露上端外 侧皮