许东云主任诊治类风湿性关节炎经验.docVIP

许东云主任诊治类风湿性关节炎经验 　　关键词：类风湿关节炎；顽痹；诊治经验 　　中图分类号：R593.22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）04-0001-03 　　类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种常见的以关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，致残率较高，因其缠绵难愈，属于中医“顽痹”范畴。许东云主任曾师从已故名老中医舒尚义主任，从事风湿性疾病临床研究30余年，特别对RA的中医治疗，有自己独特的理论认识和治疗体会，取得了较好的临床疗效，现介绍如下。 　　1病因病机 　　许主任认为，本病好发于青壮年女性，常因劳累、久病、久居湿地、先天不足等致正气不足，复感风寒湿邪而发病。因正气不足，无力祛邪外出，致病邪胶着，缠绵难愈，病程漫长。风寒湿痹日久，肝脾肾亏虚，脏腑经络功能失调，瘀痰内生。本病久痹不愈为正虚邪恋，络脉痹阻所致。《素问?痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”故究其病因病机，风寒湿邪、痰瘀痹阻为标；正气不足，肝脾肾亏虚为本。故许主任认为，临床辨证和治疗应着眼于寒、湿、虚、瘀，治疗总以补益肝脾肾，祛风散寒除湿通络为大法。 　　2诊疗经验 　　许主任认为，类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形，故类风湿性关节炎在临床上大致分为活动期和缓解期。活动期多以急性发作或慢性活动、复发等形式出现。缓解期即是稳定状态、相对静止阶段。急性发作期，其主要是邪实为主；慢性缓解期，以正虚为主，或正虚邪恋。临床中常见发作与缓解交替出现，病情日益加重，以致虚实互见，寒热错杂，给辨证用药带来困难。因此，在治疗上强调辨证论治，灵活加减，发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。临证常分为5型论治。 　　2.1寒湿阻络型此型临床上最多见。《时方妙用?痹》曰“深究其源，自当以寒与湿为主。盖风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛，是痹不外寒与湿。而寒与湿亦必假风以为师，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也”。症多见关节肿胀疼痛，遇寒或阴雨天加重，关节屈伸不利，晨僵，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉沉滑或沉弱。治法：温阳散寒，祛风除湿，活血通络。基本方：寒湿方加味（附片30g，炙麻黄10g，桂枝10g，羌活15g，独活15g，防风10g，细辛6g，寄生20g，苍术20g，苡仁30g，土茯苓30g，川牛膝15g，六方藤30g，炙甘草6g）。 　　2.2湿热阻络型类风湿性关节炎活动期常见此证。实由素体阳盛，或阴虚内热，外感风寒湿邪留滞经络肌肤，久郁化热，或感于阳热之邪，蕴毒化热，流注经络关节肌肤，血脉壅滞不通所致。症多见局部关节红、肿、热、痛，自觉热感，触之亦热，伴汗出，口渴喜饮，大便干燥，小便黄赤，舌质红苔黄腻，脉滑数。治法：养阴清热，祛风除湿，活血通络。基本方：风湿热方加味（生石膏30g，知母10g，生地15g，玄参15g，独活15g，伸筋草15g，茯苓20g，葳灵仙15g，桃仁10g，红花10g，姜黄10g，忍冬藤15g，六方藤30g，甘草6g）。 　　2.3表里不清型此型多见于慢性过程中因外感复发或加重者，或停减激素出现发热者。特点为外有表症，里有郁热。症多见关节红肿热痛，活动受限，口干口苦，往来寒热，咽痛，大便干燥，小便正常，舌尖红或舌质红，苔薄黄或薄黄腻，脉弦滑数。治法：解表清里，祛风除湿，通络止痛。基本方：加减柴胡汤合白虎汤加味（柴胡10g，炒芩10g，法夏10g，板兰根20g，知母10g，生石膏30g，蒲公英15g，连翘20g，泽泻20g，牛膝15g，续断20g，桃仁10g，红花10g，姜黄15g，六方藤30g，炙没药6g，甘草6g）。 　　2.4痰瘀痹阻型多见于类风湿关节炎缓解期。症见关节肿痛变形，屈伸受限，或肢体麻木，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀、通络止痛。基本方：温阳活血汤加味（附片30g，当归15g，秦艽15g，桃仁10g，红花10g，地龙10g，炙乳香10g，炙没药10g，羌活15g，川芎15g，川牛膝15g，法夏10g，青木香10g，白芥子15g，丹参15g，延胡索15g，蜈蚣3条、全蝎6g，伸筋草15g，透骨草15g，六方藤30g，甘草6g）。 　　2.5肝脾肾虚型此证型多见于本病中、晚期，久病迁延，形体虚弱，阴阳气血俱伤的病例，其特点脏腑气血俱损，阴阳失调之征。症见面色无华或晦暗，形体消瘦，神倦乏力，肌肉萎缩，或关节畸形，活动受限，筋脉拘急，腰膝酸软无力，食少。舌质淡，舌苔白薄或白滑，脉沉细弱缓。治法：补肾填精，益气补血，祛风除湿，活血通络。基本方：肝脾肾虚方加味（独活15g，寄生15g，狗脊15g，怀牛膝15g，当归15g，熟地1