迎接挑战-重肺炎究竟该如何诊治.pptVIP

Dr.HU Bijie 迎接挑战 －重症肺炎究竟该如何诊治？ 复旦大学附属中山医院 胡必杰 重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题 社区肺炎 医院内肺炎 呼吸机相关肺炎 免疫抑制宿主肺炎 重症社区肺炎诊断标准 次要标准：3条 呼吸≥30次/分 PaO2/FiO2 ≤250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36°C 低血容量性休需要大量静脉补液 主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？ 我国VAP发病率是美国(NNIS)的5～10倍! 恰当的抗感染治疗是改善重症肺炎预后最重要的方法 ICU其他支持方法 Activated Protein C -- 活化蛋白C Tight glucose control – 严格的血糖控制 Low volume ventilation – 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis – 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring – 混合静脉血氧监测 脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions 抗生素治疗不当的影响 脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例 正确使用抗菌药物 有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程 肺部感染临床诊断困难：“类肺炎” 充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 现行诊断标准存在特异性低的缺陷 肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50％ 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠 临床肺部感染指数（CPIS） 我国肺部感染病原学诊断主要问题 病原诊断不重视，标本送检少 病原学诊断阳性率不高； 感染病原体与污染病原体鉴别困难； 病原学检验结果报告不及时； 病原学诊断与临床治疗反应不一致 单病种质量控制 （1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术 住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制 判断是否符合入院标准 氧合评估 病原学诊断 住院24小时以内，采集血、痰培养 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养 ?抗菌药物时机 入院8h/4h/6h内接受抗菌药物治疗 起始抗菌药物选择 重症与非重症患者起始抗菌药物选择 目标抗感染药物的治疗选择 初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 抗菌药物疗程（平均天数） 为患者提供：戒烟咨询/健康辅导 符合出院标准及时出院 平均住院日/住院费用 上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。 特殊和危重病例的快速结果 当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 24～48h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式 心脏移植后肺部感染 男，61岁，“心肌炎后心肌病”于2007年5月21日行心脏移植术。 术后第19天出现发热最高达39.5℃，咳少量黄痰。体检双肺未闻及干湿啰音。 2007-6-15胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约4