孟繁曦-小儿肺炎.doc

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 孟繁曦 性别 男 出生日期 2006年 3月 23日 住院号 750413 住院时间 2016年 12月18日 出院时间 2016年 12月25日 籍贯 北京 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 32.5 体重指数 血型 血压mmHg 90/60 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无不良嗜好 主诉和现病史： 主 诉：发热7天，咳嗽3天。 现病史：7天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高40.0℃，热时有畏寒、寒战，无惊厥，无皮疹，口服退烧药后体温可降至38.0℃左右，间隔5-6小时复升，无明显昼夜节律。3天前出现咳嗽，初为声咳，逐渐加重为阵咳，有痰不易咳出，以夜间为著，无喘息、气促及呼吸困难表现，病程中无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无颜面潮红、盗汗，无关节肿痛，无胸闷、胸痛。发病以来，患儿精神可，食欲欠佳，睡眠可，二便可。体重无明显变化。5天前就诊于宣武医院，查血常规（12-13）：WBC 3.9×109/L，L33.1%，N52.5%，PLT143×109/L，HGB134g/L，CRP 20mg/L。予口服阿奇霉素5天。1天前就诊于我院门诊，查血常规（12-17）：WBC 6.3×109/L，L 28.8%，N66.9%，PLT283×109/L，CRP 52mg/L。胸片（12-17）：双肺纹理稍强，双下肺可见模糊斑片影。印象：双下肺炎症可能。予静点头孢呋辛1次，同时口服健儿清解液、小儿护肺口服液、易坦静对症。现为进一步诊治，门诊以“双下肺炎”收入院。 体温：39.6℃ 脉搏：110次/分 呼吸：26次/分 体重：32.5公斤 BP：90/60mmHg 发育正常，营养良好，神清，精神反应好，呼吸不促，面色正常，未见鼻扇及三凹征，无口唇及甲床发绀，步入病房，步态正常，自主体位，查体合作。咽充血，双扁桃体I度肿大，充血，无渗出。血常规（12-17）：WBC 6.3×109/L，L 28.8%，N66.9%，PLT283×109/L，CRP 52mg/L。 胸片（12-17）：双肺纹理稍强，双下肺可见模糊斑片影。影象：双下肺炎症可能。 既往病史： 既往体健。否认肝炎、结核等传染病接触史。 既往用药史： 不详 家族史： 父亲年龄：37岁，体健。 母亲年龄：35岁，体健。 母亲妊娠史：G1P1，第1胎第1产此患儿。孕期定期产检，未见异常。 否认家族遗传病史。有肺炎同学接触史。 伴发疾病与用药情况： 2016-12-24 （入院第7天） 患儿PLT417×109/L，诊断为继发性血小板增多症，未处理，呆一周后复查。 过敏史： 否认食物、药物过敏史。 药物不良反应及处置史： 2016-12-20（入院第3天） 患儿颜面部可见少量皮疹，略突出皮面，无痒感，无渗出及出血点。考虑可能为头孢类抗生素的不良反应，由于不良反应较轻，患儿感染较重，未做处理，后自行好转。 入院诊断： 支气管肺炎 出院诊断： 肺炎 支原体肺炎 皮炎？ 单纯糠疹？ 荨麻疹可能性大 继发性血小板增多症 初始治疗方案分析： 治疗要点： 氧疗：CAP患者出现烦躁不安提示可能出现缺氧，而缺氧者可能无紫绀。 抗感染治疗：在无病原学检查前进行安全有效的经验性治疗。 清热理肺：给予口服小儿清热利肺和口服液清热、利肺，解毒，盐酸氨溴索止咳、化痰，雾化吸入生理盐水湿化气道，促进痰液排出。 治疗药物： 盐酸氨溴索注射液 15MG2ML 15 mg iv.gtt qd ——葡萄糖注射液 5%50ML 50 ml iv.gtt qd 小儿清热利肺口服液 10ml*6支 1 支 po tid 氨溴特罗口服液 100ml/瓶 10 ml po bid 热毒净口服液 10ML*10支 10 ml po tid 临时医嘱： 注射用头孢呋辛钠 750mg/支 1500 mg iv.gtt ——葡萄糖注射液 (双鹤)5%250ML 250 ml iv.gtt 氯化钠注射液 (大冢)0.9%10ml 3 ml 雾化吸入 布洛芬混悬液 2g100ml/瓶 11 ml po 药物分析： 患儿学龄期儿童，急性起病。发热7天，咳嗽3天。体温：39.6℃ 脉搏：110次/分 呼吸：26次/分。精神反应可，呼吸平稳，全身皮肤无发绀、皮疹、黄染及出血点。咽充血，双扁桃体I度肿大，充血，无渗出。WBC 6.3×109/L，CRP 52mg/L，双肺纹理稍强，双下肺可见模糊斑片影。考虑为支气管肺炎。该患