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孟繁曦-小儿肺炎.doc
教学药历格式
建立人: 王政
姓名
孟繁曦
性别
男
出生日期
2006年 3月 23日
住院号
750413
住院时间 2016年 12月18日
出院时间 2016年 12月25日
籍贯 北京
民族 汉
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
32.5
体重指数
血型
血压mmHg
90/60
体表面积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
无不良嗜好
主诉和现病史:
主 诉:发热7天,咳嗽3天。
现病史:7天前患儿无明显诱因出现发热,体温最高40.0℃,热时有畏寒、寒战,无惊厥,无皮疹,口服退烧药后体温可降至38.0℃左右,间隔5-6小时复升,无明显昼夜节律。3天前出现咳嗽,初为声咳,逐渐加重为阵咳,有痰不易咳出,以夜间为著,无喘息、气促及呼吸困难表现,病程中无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无颜面潮红、盗汗,无关节肿痛,无胸闷、胸痛。发病以来,患儿精神可,食欲欠佳,睡眠可,二便可。体重无明显变化。5天前就诊于宣武医院,查血常规(12-13):WBC 3.9×109/L,L33.1%,N52.5%,PLT143×109/L,HGB134g/L,CRP 20mg/L。予口服阿奇霉素5天。1天前就诊于我院门诊,查血常规(12-17):WBC 6.3×109/L,L 28.8%,N66.9%,PLT283×109/L,CRP 52mg/L。胸片(12-17):双肺纹理稍强,双下肺可见模糊斑片影。印象:双下肺炎症可能。予静点头孢呋辛1次,同时口服健儿清解液、小儿护肺口服液、易坦静对症。现为进一步诊治,门诊以“双下肺炎”收入院。
体温:39.6℃ 脉搏:110次/分 呼吸:26次/分 体重:32.5公斤 BP:90/60mmHg
发育正常,营养良好,神清,精神反应好,呼吸不促,面色正常,未见鼻扇及三凹征,无口唇及甲床发绀,步入病房,步态正常,自主体位,查体合作。咽充血,双扁桃体I度肿大,充血,无渗出。血常规(12-17):WBC 6.3×109/L,L 28.8%,N66.9%,PLT283×109/L,CRP 52mg/L。
胸片(12-17):双肺纹理稍强,双下肺可见模糊斑片影。影象:双下肺炎症可能。
既往病史:
既往体健。否认肝炎、结核等传染病接触史。
既往用药史:
不详
家族史:
父亲年龄:37岁,体健。
母亲年龄:35岁,体健。
母亲妊娠史:G1P1,第1胎第1产此患儿。孕期定期产检,未见异常。
否认家族遗传病史。有肺炎同学接触史。
伴发疾病与用药情况:
2016-12-24 (入院第7天)
患儿PLT417×109/L,诊断为继发性血小板增多症,未处理,呆一周后复查。
过敏史:
否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史:
2016-12-20(入院第3天)
患儿颜面部可见少量皮疹,略突出皮面,无痒感,无渗出及出血点。考虑可能为头孢类抗生素的不良反应,由于不良反应较轻,患儿感染较重,未做处理,后自行好转。
入院诊断:
支气管肺炎
出院诊断:
肺炎
支原体肺炎
皮炎?
单纯糠疹?
荨麻疹可能性大
继发性血小板增多症
初始治疗方案分析:
治疗要点:
氧疗:CAP患者出现烦躁不安提示可能出现缺氧,而缺氧者可能无紫绀。
抗感染治疗:在无病原学检查前进行安全有效的经验性治疗。
清热理肺:给予口服小儿清热利肺和口服液清热、利肺,解毒,盐酸氨溴索止咳、化痰,雾化吸入生理盐水湿化气道,促进痰液排出。
治疗药物:
盐酸氨溴索注射液 15MG2ML 15 mg iv.gtt qd
——葡萄糖注射液 5%50ML 50 ml iv.gtt qd
小儿清热利肺口服液 10ml*6支 1 支 po tid
氨溴特罗口服液 100ml/瓶 10 ml po bid
热毒净口服液 10ML*10支 10 ml po tid
临时医嘱:
注射用头孢呋辛钠 750mg/支 1500 mg iv.gtt
——葡萄糖注射液 (双鹤)5%250ML 250 ml iv.gtt
氯化钠注射液 (大冢)0.9%10ml 3 ml 雾化吸入
布洛芬混悬液 2g100ml/瓶 11 ml po
药物分析:
患儿学龄期儿童,急性起病。发热7天,咳嗽3天。体温:39.6℃ 脉搏:110次/分 呼吸:26次/分。精神反应可,呼吸平稳,全身皮肤无发绀、皮疹、黄染及出血点。咽充血,双扁桃体I度肿大,充血,无渗出。WBC 6.3×109/L,CRP 52mg/L,双肺纹理稍强,双下肺可见模糊斑片影。考虑为支气管肺炎。该患
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