坐骨神经炎 病例讨论-王元元20150320.ppt

病例讨论 12床 石巧生 病例特点 老年女性，慢性病程 主诉：左下肢疼痛无力3月余 现病史 患者3个多月前（2014-12-12）劳累后出现左下肢疼痛，位于左臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，为持续性，呈针刺样或电击样，疼痛可忍受，无下肢麻木及活动障碍等，当时未予重视，未行诊疗。 1周后（ 2014-12-19 ）左下肢疼痛加重，左臀部、小腿外侧及足背出现片状疱疹，局部可见渗出，同时出现左足下垂，就诊于我院皮肤科，考虑“带状疱疹”，予阿昔洛韦抗病毒、加巴喷丁止痛、腺苷钴胺营养神经等治疗。 2周后（2014-01-02）上述疱疹干燥结痂，左足下垂较前无改善，于广安门中医院行针灸治疗3周，左下肢肌力仍无明显改善。 现病史 而后先后就诊于我院、北京大学第一医院、北京协和医院神经科及骨科，考虑“坐骨神经炎”，于2周前（2015-02-26）口服激素11天（强的松 50mg qd）以改善炎症反应，左下肢疼痛略有改善，左足仍下垂。 1周前（2015-03-05）在我科门诊行康复治疗（肌电生物反馈、电刺激及光疗等），左足出现部分背屈，现为进一步改善左踝功能收入我科。 现病史 2014-12-12 2014-12-19 2015-02-26 2015-01-23 2015-01-02 2015-03-05 未诊治 激素治疗 皮肤科 针灸治疗 骨科、神经科 康复科 既往史 40多年前行“阑尾切除术” 40多年前患“急性肝炎”，当时已治愈 高血压病10年 高脂血症10年 摔倒后胸12椎压缩骨折3年 否认既往腰腿痛病史 对安乃近、保泰松过敏 专科查体 患者扶手杖步入病房，右下肢负重为主，左足背屈差。患者左臀部、小腿外侧、足背可见色素沉着，左小腿及足背肿胀，以左足背为著，左大腿及小腿肌肉萎缩，左侧跟腱挛缩，左足下垂内翻。 左足背皮温明显升高，左足背可触及明显动脉搏动。左髌骨活动度良好，压髌试验（+），磨髌试验（+）。左坐骨神经梨状肌出口处压痛（-）。双侧直腿抬高实验（-）。 专科查体 肌力：左侧髂腰肌Ⅴ级，股四头肌 Ⅳ级，腓骨长、短肌0级，胫前肌Ⅱ- 级，胫后肌Ⅲ级，小腿三头肌Ⅱ级；右下肢肌力Ⅴ级。双下肢肌张力正常。双膝反射正常，双跟腱反射减弱。左小腿外侧及足背针刺觉减退。左腓骨小头下方2cm Tinel征（+）。 左足背NRS评分：夜间6分，日间5分。坐位平衡3级，立位平衡2级。淋浴需辅助，穿衣、洗漱、进食等ADL完全自理。 专科查体 AROM PROM 髌上10cm （cm） 髌骨中点 （cm） 髌下10cm （cm） L 背屈5°-0-跖屈15° 背屈10°-0-跖屈20° 40.2 37.0 34.0 R 背屈20°-0-跖屈40° 背屈20°-0-跖屈40° 42.1 37.0 34.3 辅助检查 2014-12-26骨密度检查：T值为-2.4，骨量减少。 2015-01-07腰椎MRI：腰椎退行性骨关节病，L2-5椎间盘膨出，L4-S1椎间盘突出，T12椎体陈旧性压缩骨折。 2015-02-06神经电生理：左腓总神经CMAP未测出，左胫神经CMAP波幅下降；左腓肠神经SANP、双胫神经H反射未测出；左腓肠肌、左胫前肌示神经源性损害。 初步诊断 坐骨神经炎 左下肢功能障碍 左跟腱挛缩 疼痛 平衡障碍 步态异常 胸12椎陈旧性压缩骨折 严重骨质疏松伴骨痛 左膝骨性关节炎 高血压病 3级 高危 高脂血症伴动脉粥样硬化 阑尾切除术后 康复方案 改善疼痛：红光照射、电蜡疗 改善肿胀：抬高左下肢，排除血栓后气压循环驱动 促进神经再生：左腓总神经------超声波 促进肌力出现：左腓骨长、短肌------低频 增强肌力：左胫前肌------肌电生物反馈 左小腿三头肌------肌电生物反馈 左胫前肌------主动运动、抗阻运动 康复方案 改善跟腱挛缩：超声波、肢体牵伸 防止足内翻下垂加重：佩戴足托 扩大左踝主被动活动度：器械牵伸、手法牵伸、助力运动、主动运动 平衡杠内平衡训练及步行训练 营养神经：腺苷钴胺、鼠神经生长因子 抗骨质疏松：碳酸钙、骨化三醇、鲑鱼降钙素（金尔力） 康复目标 近期：减轻关节局部肿痛热情况 增加肌力 增加左踝关节活动度 远期：