急性心肌梗死的诊断及治疗.ppt

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病? 华北煤炭医学院附属医院内一科 李海涛 教授 左、右冠状动脉 定义 ? 为在冠状动脉病变的基础上,发生冠脉动脉供血急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久的缺血,导致心肌坏死。表现为持久的胸骨后剧烈胸痛、全身反应\血清心肌坏死标记物增高及特殊的心电图演变过程 病因和发病机制 ? 病因 ? 冠状动脉粥样硬化---基本病因 ? 冠状动脉栓塞 ? 炎症 ? 先天性畸形 ? 冠状动脉痉挛和冠状动脉口阻塞 ? 发病机制 ? 基本病因使冠脉管腔严重狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立,一旦血供进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上,即可发生心肌梗死 ? 不稳定斑快破溃,出血和管腔内血栓形成,使官腔闭塞 ? 心排血量骤降,冠脉 血流量锐减 ? 心肌需氧需血量猛增， 冠脉供血明显不足 病理 ? 冠状动脉病变 ? 前降支闭塞 ? 左心室前壁、心尖部、下侧壁、 前间隔和 二尖瓣前乳头肌 ? 右冠状动脉闭塞 ? 左心室隔面(RCA占优势时)、后间隔和右心 室梗死,可累及窦房结和房室结 ? 回旋支闭塞 ? 左心室高侧壁、隔面(LCA占优势时)和左心 房梗死,可能累及房室结 ? 左冠状动脉主干闭塞 ? 左心室广泛梗死 ? 心肌病变 ? 冠脉闭塞(20～30min) →少数心肌坏死→心肌凝 固性坏死（1～2h） → 肌溶灶→肉芽组织形成 ? 继发性病理变化 ? 心脏破裂 ? 心室游离壁破裂 ? 心空间隔穿孔 ? 乳头肌断裂 ? 心室壁瘤 ? 坏死组织l-2周后开始吸收,并逐渐纤维化,在 6～8周形成疤痕愈合称为陈旧性或愈合性心 肌梗死 病理生理 ? 主要出现左心室舒张和收缩功能障碍 ? 严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度 和范围 临床表现 ? 先兆 ? 以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出 ? 心电图示ST-T改变 ? 症状 ? 疼痛 ? 最先出现的症状 ? 疼痛多无明显诱因 ? 程度较重,持续时间较长 ? 休息和含用硝酸甘油片多不能缓解 ? 少数患者无疼痛,开始即表现为休克或 急性心力衰竭 ? 部分病人疼痛的部位和性质不典型 ? 全身症状 ? 发热、心动过速 ? 白细胞增高和血沉增快 ? 肠道症状 ? 恶心、呕吐和上腹胀痛 ? 肠胀气 ? 重症者可发生呃逆 ? 心律失常 ? 室性心律失常最多 ? 房室传导阻滞和束支传导阻滞也较 多见 ? 前壁心肌梗死如发生房室传 导阻滞表 明梗死范围广泛 ? 低血压和休克 ? 心力衰竭 ? 主要是急性左心衰竭 ? 体征 ? 心脏体征 ? 心脏浊音界增大 ? 心率增快或减慢 ? 心尖区第一心音减弱 ? 可出现奔马律 ? 心包摩擦音 ? 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音 或伴收缩中晚期喀喇音 ? 各种心律失常 ? 血压 ? 几乎所有患者都有血压降低且可能 不再恢复到起病前的水平 ? 其他 可有与心律失常、休克或心力衰竭 有关的其他体征 实验室和其他检查  ? 心电图 ? 特征性改变 ? 有Q波心肌梗死 病理性Q波 ST段弓背向上抬高 T波倒置 ? 非ST段抬高心肌梗死