乡镇医院骨干医师培养讲稿.ppt

气管切开术 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使患者直接经套管呼吸的手术。 气管切开术适应证： ①喉阻塞：任何原因引起的3~4度喉阻塞，当病因不能及时解除时应尽早手术； ②下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、神经肌肉疾病、胸腹部大手术及肺部感染等疾病使分泌物潴留于下呼吸道，为清除潴留物，保持下呼吸道通畅，可考虑行气管切开术； ③某些头颈部手术的前置手术：为术中或术后提供气道，防止呼吸道阻塞和血液、分泌物等流入下呼吸道。 ④其它：如需全身麻醉但又无法经口或经鼻行气管插管者。 1．颈段气管（气管前解剖层次） 气管颈部指环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间的气管，通常有6～8个软骨环。头正中位并后仰，成人气管颈部有7～11个软骨环，气管被疏松结缔组织包绕，故具有较大的活动度。 气管颈部的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜等。两侧的舌骨下肌在相当于气管正中的位置借深筋膜相连，形成一宽约2～3mm的白色筋膜线，常称为颈白线，为寻找气管的手术标志之一。 颈筋膜（三层）浅筋膜层中常有较粗静脉，连接两侧颈前静脉。 颈动脉鞘深筋膜下有胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌覆于气管之两侧，至气管之正中部，两侧肌缘相接，形成一白色筋膜线，称之为“白线” 2．甲状腺 3．气管前间隙 在气管前筋膜与气管之间，有一充满疏松结缔组织的间隙称气管前间隙。此间隙沿气管前壁向下直通纵隔，为气管切开术并发纵隔气肿的主要途径。 4．气管颈部前方的血管 颈前静脉位于距颈前浅筋膜内，在第5～7气管环前逐渐穿过深筋膜转向外侧，约72％的人出现颈静脉弓。气管前间隙内有恒定地走行于气管前方的2～4支甲状腺下静脉。 5. 头臂干与气管的关系 头臂干在第7、8气管环处越过气管前壁向右后斜行，与气管十分接近，两者之间仅有少许结缔组织。年幼小儿的头臂干位置较高，常超出胸廓上口，若气管切口低于5、6气管环则颇为危险。 6．颈前安全三角 颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域是气管切开术的安全区，此区内无重要的血管和神经。 1. 掌握手术适应证和时机 根据病情进行个体化的、全面的考虑，恰当掌握手术适应证和手术时机。要考虑到原发病的性质和特点、病人的全身情况、病人（或其委托人）的意愿及颈部的情况等。 2．手术中的安全问题 气管切开术为一具有潜在的生命危险和较高并发症发生率的手术，有术中死亡的可能。除抢救外，气管切开术应在手术室内进行以保证无菌的环境和使手术者得以细致、规范地操作。 必须在床边手术时，应做好充分的抢救准备，麻醉师应在场监护、维持呼吸道通畅并给予其他必要的支持。术前和术中给与持续吸氧十分必要。 3．选择适宜的气管套管 选择适宜的气管套管十分重要，应根据病人的年龄、性别、身高以及是否使用呼吸机等具体情况选用气管套管。 成年男性选择10mm气管套管，成年女性选择9mm气管套管。 一、常规气管切开术 1．麻醉（消毒范围及麻醉选择） 成人气管切开术可在局麻下进行，小儿一般应全身麻醉。先行气管插管可减少手术中的低氧和并发症的发生。 2. 体位（位置选择） 常规体位为仰卧、肩下垫枕、头后仰，使颈部尽量伸展，气管保持在正中位。对某些呼吸困难严重的病人可采用半卧位，甚至坐位，但头位要求相同。 3. 手术者和助手的分工和配合 气管切开术常只有手术者和助手两人实施。如果助手有手术经验，在皮肤切开后，手术者和助手均用左手拉钩，右手持器械进行操作。如果助手无手术经验，则由助手双手各持一只拉钩进行暴露，手术者双手操作。 4. 切口类型 纵切口：于环状软骨下缘至胸骨上窝上方之间。 横切口：环状软骨下3cm处或胸骨上窝两横指 5．分离两侧舌骨下肌群 沿颈白线自正中分离两侧舌骨下肌群，因切口较小，应钝性分离。两侧拉钩要均等用力，勿偏向一侧，更勿将气管拉向一侧。拉开胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌即可见甲状腺峡。 6．处理甲状腺 若无法暴露3~4气管环， 则用小拉钩向上钩起，在峡部下缘和气管前筋膜之间稍行钝性分离，多可将峡部上拉以暴露3、4气管环。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。 7．暴露和确认气管 用手指触诊可触及气管软骨的略带弹性的环形结构。试以空注射器穿刺，若有空气抽出，即可确认为气管。在成年病人，吸出空气确认气管后，注入丁卡因进行气管表面麻醉，可使切开气管时咳嗽反射消失。 8．切开气管 切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸入气管以及切开后吸引血液和分泌物。气管切开的位置一般以3、4环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤头臂干而导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。 8．插入气管套管与切口缝合 气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流