超声联合光索引导在经皮气管切开困难患者中应用.docVIP

超声联合光索引导在经皮气管切开困难患者中应用 　　床边经皮气管切开因其微创、方便、安全、瘘道感染率低等优势目前在重症监护室已普遍开展，但由于气管旁误穿、出血、气管后壁损伤、气管导管退出不当、气管套管位置过高或过低置入、皮下气肿、气管食管瘘等并发症，特别是肥胖、颈短、凝血障碍、环状软骨不易定位、甲状腺肥大、气管异位、颈椎损伤等困难定位患者中操作具有一定危险性，因此准确定位穿刺部位、穿刺深度、避开异位血管等非常关键。国内仅有在吸入性损伤患者中尝试经皮气管切开[1]，为此，本研究旨在探索通过超声联合光索定位在引导经皮气切困难实施患者中应用的安全性和可行性。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2010年1月至2011年9月，前瞻性选择南京医科大学附属无锡二院重症医学科收治的有创机械通气患者中需要择期气管切开并且经皮气管切开实施、定位困难的患者。所有操作由课题组成员有经皮气管切开熟练经验的ICU医生和超声医生合作；五官科医生随时准备必要时行传统方法协助气管切开；和患者或家属沟通并签署知情同意书。入选的需气管切开的经皮气管切开定位实施困难患者共30例，其中男20例，女性10例，年龄（70±5）岁；其中肥胖患者8例（BMI30 kg/m2）、颈短患者9例、凝血障碍患者5例、颈椎损伤患者3例、甲状腺肥大患者2例、颈部手术患者1例，颈部畸形患者1例，气管环触摸不清患者1例。 　　1.2 方法和材料 　　1.2.1 仪器 PORTEX经皮式气切套管组（PX-100/540）；美国Philis公司的HDI5000型超声诊断仪，凸阵探头频率7.5 MHz；光索（上海交通大学医学院附属第九人民医院朱也森教授设计、研制的“盲探气管插管装置”，专利号：ZL9524561.2）。 　　1.2.2 操作方法 ①术前、术中常规监测患者心率、血压、脉搏氧饱和度，予以控制通气模式。②术前先检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。③术前予丙泊酚镇静，Ramsay评分镇静深度5分，患者仰卧位。垫高颈部和肩部，让颈部完全伸展（颈椎损伤患者除外），使操作部位显露充分。④超声探查确定预定气管套管插入位置（第二与第三气管软骨环间，或第一与第二气管软骨环间），标出“X”记号：首先，根据气管纵切面声像图确定环状软骨位置、第一、二或二、三气管软骨环间隙（图1），再根据气管横切面声像图确定气管纵轴中央位置，确定穿刺点，并初步探查穿刺部位血管情况；测量出穿刺点皮肤表面至气管腔之间的厚度为进针深度（图2、图3）。⑤先进行咽部、气道内吸痰；然后将光索插入气管导管并和气管导管等长，颈部皮肤表面可视的光源中点即为气管导管头位置；根据光源中点位置和穿刺点位置确定退出导管深度；将导管拔出适当深度后，再将气囊充气，在声门下方将气道再次密封。将导管固定好，确保头与颈部平直，维持正常的气道。接着，将光索光源推进至穿刺点位置并观察穿刺点处皮下透光时有无血管影走形，如发现明显血管影则予避开。⑥实施常规消毒、铺巾、1%利多卡因局部麻醉等，根据定位穿刺点和进针深度，缓慢进针，有脱空感并有气体抽出说明进针顺利；并按照常规方法继续完成经皮气切术。⑦术后听诊双肺呼吸音、胸片检查、超声复查等，确保气管套管位置正常，并观察生命体征以及气胸、出血等并发症。 　　2 结果 　　本研究在30例经皮气管切开困难定位实施患者中应用超声联合光索引导的方法，实施结果：1例DIC患者出现伤口、气道显著出血（血红蛋白水平下降超过5 g/L），经过局部止血措施出血控制，占3.3%（1/30）；从皮肤穿刺至气管套管成功置入时间为（3.0±1.5）min；穿刺针进针一次成功率28例，占93.3%（28/30）；进针深度和超声测量基本符合27例，占90%（27/30）；无气管插管导管气囊穿破、穿刺针刺入气管导管发生；气管环均可准确定位；套管位置无异位置入发生、无气胸或皮下气肿发生。超声发现1例患者第二气管环畸形、狭窄；光索发现4例患者有明显血管影走形通过定位穿刺点，予以改变穿刺点。 　　1：环状软骨；2：第一气管环；3：第二气管环；4：第三气管环。箭头所指为第1、2气管环间隙声像图 　　图1 超声显示的气管环、气管环间隙纵切声像图 　　图2 超声显示气管位于气管横切面中轴位置的声像图，并测量皮肤表面至气管腔的深度 　　图上箭头所指为气管环声像图，下箭头所指为气管气体组织界面 　　图3 超声显示的气管环横切面声像 　　3 讨论 　　自从1985年经皮气管切开的首次报道应用以来[2]，该技术在重症医学科达到迅猛发展，尽管和传统外科气管切开方法在并发症方面还有争论，但其微创、安全、床边实施、方便等特点得到ICU医生的青睐[3-4]。ICU医生在该技术应用中最担心的是