段宝京--急性脑梗后代谢紊乱患者的药学监护.ppt

一例脑梗死后代谢紊乱患者的药学监护 段宝京 2014-7-3 患者后期出现代谢紊乱主要体现在以下两方面： 1. 应激性高血糖 2. 高钠血症 病例简介 患者基本信息：女，66岁，BMI 23.4；住院时间：6.5-6.17。 主诉：左侧肢体麻木2天，加重伴无力1天 现病史：患者于2014-6-3在休息时突然出现左侧肢体麻木，就诊于当地医院，行颅脑CT、核磁共振，按“缺血性脑血管病”给予“疏血通注射液、血塞通注射液、醒脑静注射液、阿司匹林片、阿托伐他汀钙片”治疗后上述症状无明显缓解；6-4 16:00突然出现左侧肢体无力、无法活动，并有言语不清，家属为求进一步诊治来我院急诊，复查颅脑CT、经心内科及我科会诊、给予“单唾液酸四己糖神经节苷酯注射液，单硝酸异山梨酯注射液”等药物治疗，于06月05日15:26以“脑梗塞”收入NICU，患者病来进食水差，无尿便失禁。 病史摘要 既往病史：高血压病史12年（最高220/100mmHg），平素口服降压药(不详) 血压控制在140/90mmHg左右；心绞痛病史5年，近期偶有发作，未明确诊治。否认药物、食物过敏史。 体格检查：体温36.0℃，心率64次/分，呼吸18次/分，血压174/85mmHg。神志清楚，言语笨拙，查体欠配合。双眼右侧凝视位、左侧水平运动不能，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肢肌力5级，左侧Babinski征(+)，右侧Babinski征(-)，颈软。 临床诊断： 1.急性脑梗死(右侧大灶) 2.冠心病 不稳定心绞痛 3.高血压病3级 极高危 初始治疗方案 按急性脑梗死给予： 抗血小板：氯吡格雷75mg 1/日 口服； 稳定斑块、调脂：阿托伐他汀钙片40mg 口服 1/晚； 保护脑神经： 奥拉西坦注射液4g 静脉续滴 1/日；尤瑞克林粉针0.15pna 静脉续滴 1/日；依达拉奉注射液30mg 静脉续滴 2/日；丁苯酞软胶囊0.2g 口服 3/日； 抑酸，防治脑胃综合征：泮托拉唑钠粉针40mg 静脉续滴 1/日； 保护心肌功能： 美托洛尔片6.25mg 口服 2/日、硝酸异山梨酯片 5MG 口服 2/日； 留置导尿，膀胱冲洗。肢体气压治疗，防治下肢深静脉血栓形成。留置鼻饲管，给予肠内营养粉剂鼻饲注入营养支持。 病情变化 6.17 离子进一步紊乱，考虑下丘脑功能衰竭，下午出现呼吸循环衰竭 6.16 血糖、离子明显紊乱 6.14 三联保肝 6.12 血糖异常、心功能、肝功指标异常 6.10 病情进一步加重，昏迷，水肿压迫脑室与下丘脑； 感染指标恶化， 6.8 颅内大灶脑梗，水肿明显，伴有占位效应 6.7 诊断肺部感染 6.6 病情加重，意识障碍，卒中进展 6.5 入院d1 病情变化 病情变化 头孢曲松 2g 1/日 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h， 并留痰做药敏 痰培养回报： 产ESBLs肺克，哌拉西林他唑巴坦敏感 1、应激性高血糖 重症监护病房(ICU)危重患者由于存在应激状态，血糖稳态失调，从而导致血糖升高，其中无糖尿病史的患者在应激状态下出现高血糖称之为应激性高血糖，其发生机制十分复杂，约40%的患者存在脑卒中后高血糖。 目前对应激性高血糖水平仍无明确的规定，一般认为，既往无糖尿病病史的患者，凡人院后随机测定2次以上空腹血糖6．9 mmol／L或随机血糖11．1 mmol／L者，即可诊断为应激性高血糖。 应激性高血糖的危害 (1)高血糖时，产生高渗性利尿，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。 (2)应激性高血糖加剧炎性反应和内皮损伤，易合并感染，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环。 （因颅脑损伤患者吞咽和咳嗽反射减弱或消失，气道与外界相通，缺少湿润和过滤屏障，致病原微生物侵入气道，易肺部感染。） (3) 伴随高血糖发生的葡萄糖氧化分解能力不足和缺血、缺氧使无氧酵解活跃，出现脑组织乳酸堆积和酸中毒，脑组织葡萄糖含量上升加剧了这一损害。 应激性高血糖的治疗 目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制， 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》推荐意见： 血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。但对采用何种降血糖措施及目标血糖值，目前还无最后结论。 1．动态血糖监测，控制血糖波动很关键。 2. 创伤早期应激较强时，可选择胰岛素持续静脉泵入。应激逐渐减小，可根据血糖水平改为皮下注射胰岛素，如果病人有糖尿病史，此时也可加用口服降糖药。 3.低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应激性血糖升高的危重症患者可适当放宽血糖控制目标(将血糖控制在6—10 mmol／L ），血糖降低过程要平稳。 4.营养支持方面，提倡低热量营养方案，肠外营养更易引起高血糖，根据血糖和进食情况随时增加和减少胰岛素的用量。 5.积极治疗原发病，