史金福-肺炎.doc

教学药历格式 建立人： 王政 姓名 史金福 性别 男 出生日期 1940年5月3日 住院号 754087 住院时间 2017年 2月 24日 出院时间 2017年 3月 7日 籍贯 北京 民族 汉 工作单位 家庭电话 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) 体重(kg) 103kg 体重指数 血型 血压mmHg 115/76mmHg 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 吸烟30余年，2.5包/天，已戒7年，饮酒30余年，2-3两/天，已戒7年。 主诉和现病史： 主 诉：间断咳嗽咳痰4天，伴发热3天。 现病史：患者于4天前着凉后现间断咳嗽咳痰，为黄脓痰，痰不易吐出。3天前患者出现发热，最高达38.5℃，无寒战、头晕、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、喘憋，无咯血晕厥等，就诊于我院急诊，考虑“肺部感染”，先后予以美平、头孢唑肟抗感染，喘定平喘、沐舒坦化痰等治疗，于2天前患者于急诊科留观期间突然出现抽搐，结合既往癫痫病史考虑患者癫痫发作，予以物理降温等对症治疗后缓解，体温较前有所下降，现为为进一步诊治入院。 患者自发病以来精神可，食欲欠佳，饮食呛咳。睡眠可，二便如前，近期体重无明显变化。T 37.0℃ P 73次/分 R 17次/分 BP 115/76mmHg。神清状可，口唇无紫绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及额外杂音，双下肢无水肿。 血常规（2017-2-24，外院）：WBC：2.7*10^9/L，GR% 58.2%,HGB 119g/L，CRP：57mg/l. 生化P1（2017-2-22，外院）：Na：125.0mmol/l,K：3.58mmol/l，ALB：29.7g/l。 CT示（2017-2-21，我院）：双肺炎症可能，请结合临床，建议复查。双肺支气管分支管壁增厚改变，考虑炎症，请结合临床，建议复查。肺气肿。两侧肺门区及纵隔内多发淋巴结，部分增大，建议动态观察。肝内、双肾多发低密度灶，囊肿可能，请结合腹部相关检查。左后背部脂肪瘤？请结合临床进一步明确。 胸部X片（2017-2-21，我院）：双肺炎症可能，请结合临床建议复查。 既往病史： 脑梗死病史7年，遗留右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体偏瘫，长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、银杏叶片、之乐治疗。患者既往常年癫痫病史十余年，未特殊诊治。否认冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史、手术史、输血史。既往应用喹诺酮类引起癫痫史。 既往用药史： 长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、银杏叶片、之乐治疗 家族史： 28岁结婚，育有1女，妻子女儿均体健。父母已逝，死因不详，无家族性遗传病史。 伴发疾病与用药情况： 患者病情平稳，无伴发疾病 过敏史： 否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史： 2017-2-25 （入院第2天） 患者便常规+潜血提示OB弱阳性，可能是氯吡格雷等药物的不良反应，加用乳果糖口服液保持大便通畅，缓解便秘，恢复结肠的生理节律，后未加重。 入院诊断： 肺部感染 白细胞减低 电解质紊乱 低钠血症 低蛋白血症 脑梗死后遗症期 癫痫 出院诊断： 肺部感染 白细胞减低 电解质紊乱 低钠血症 低蛋白血症 脑梗死后遗症 继发性癫痫前列腺钙化 左肾囊肿 肠道菌群失调 初始治疗方案分析： 治疗要点： 1.患者目前考虑“肺部感染”诊断明确，患者既往有癫痫，本次入院前患者发热后有再次发作，予以应用头孢唑肟抗感染治疗。 2.患者脑梗塞后遗症，应给予对症治疗，注意避免呛咳、翻身拍背、促进痰排出等护理工作。 3.患者白细胞减低，应予以升白治疗。 治疗药物： 硫酸氢氯吡格雷片 75MG*7片 75 mg po qd 阿托伐他汀钙片 20mg*7片/盒 20 mg po qn 银杏叶片 (薄膜衣) 9.6mg*24片 2 片 po tid 普罗布考片 0.125g*8片*4板/盒 .125 g po qd 甲钴胺片 500VG*20片/盒 500 ug po qd 盐酸氨溴索注射液 45 mg iv bid 二羟丙茶碱注射液 250 mg iv.gtt qd 注射用头孢唑肟钠 2 g iv.gtt bid 利可君片 20MG*48片/盒 40 mg po tid 盐酸小檗胺片 28mg*48片/盒 3 片 po tid 方案分析： 该患者老年男性，急性病程。于4天前着凉后现间断咳嗽咳痰，为黄脓痰