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史金福-肺炎.doc
教学药历格式
建立人: 王政
姓名
史金福
性别
男
出生日期
1940年5月3日
住院号
754087
住院时间 2017年 2月 24日
出院时间 2017年 3月 7日
籍贯 北京
民族 汉
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
103kg
体重指数
血型
血压mmHg
115/76mmHg
体表面积
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
吸烟30余年,2.5包/天,已戒7年,饮酒30余年,2-3两/天,已戒7年。
主诉和现病史:
主 诉:间断咳嗽咳痰4天,伴发热3天。
现病史:患者于4天前着凉后现间断咳嗽咳痰,为黄脓痰,痰不易吐出。3天前患者出现发热,最高达38.5℃,无寒战、头晕、恶心、呕吐,无胸闷、胸痛、喘憋,无咯血晕厥等,就诊于我院急诊,考虑“肺部感染”,先后予以美平、头孢唑肟抗感染,喘定平喘、沐舒坦化痰等治疗,于2天前患者于急诊科留观期间突然出现抽搐,结合既往癫痫病史考虑患者癫痫发作,予以物理降温等对症治疗后缓解,体温较前有所下降,现为为进一步诊治入院。
患者自发病以来精神可,食欲欠佳,饮食呛咳。睡眠可,二便如前,近期体重无明显变化。T 37.0℃ P 73次/分 R 17次/分 BP 115/76mmHg。神清状可,口唇无紫绀。全身浅表淋巴结未触及肿大。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在湿罗音,未及胸膜摩擦音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及额外杂音,双下肢无水肿。
血常规(2017-2-24,外院):WBC:2.7*10^9/L,GR% 58.2%,HGB 119g/L,CRP:57mg/l.
生化P1(2017-2-22,外院):Na:125.0mmol/l,K:3.58mmol/l,ALB:29.7g/l。
CT示(2017-2-21,我院):双肺炎症可能,请结合临床,建议复查。双肺支气管分支管壁增厚改变,考虑炎症,请结合临床,建议复查。肺气肿。两侧肺门区及纵隔内多发淋巴结,部分增大,建议动态观察。肝内、双肾多发低密度灶,囊肿可能,请结合腹部相关检查。左后背部脂肪瘤?请结合临床进一步明确。
胸部X片(2017-2-21,我院):双肺炎症可能,请结合临床建议复查。
既往病史:
脑梗死病史7年,遗留右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体偏瘫,长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、银杏叶片、之乐治疗。患者既往常年癫痫病史十余年,未特殊诊治。否认冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤史、手术史、输血史。既往应用喹诺酮类引起癫痫史。
既往用药史:
长期口服波立维、立普妥、甲钴胺、银杏叶片、之乐治疗
家族史:
28岁结婚,育有1女,妻子女儿均体健。父母已逝,死因不详,无家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况:
患者病情平稳,无伴发疾病
过敏史:
否认食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史:
2017-2-25 (入院第2天)
患者便常规+潜血提示OB弱阳性,可能是氯吡格雷等药物的不良反应,加用乳果糖口服液保持大便通畅,缓解便秘,恢复结肠的生理节律,后未加重。
入院诊断:
肺部感染
白细胞减低
电解质紊乱
低钠血症
低蛋白血症
脑梗死后遗症期
癫痫
出院诊断:
肺部感染
白细胞减低
电解质紊乱
低钠血症
低蛋白血症
脑梗死后遗症
继发性癫痫前列腺钙化
左肾囊肿
肠道菌群失调
初始治疗方案分析:
治疗要点:
1.患者目前考虑“肺部感染”诊断明确,患者既往有癫痫,本次入院前患者发热后有再次发作,予以应用头孢唑肟抗感染治疗。
2.患者脑梗塞后遗症,应给予对症治疗,注意避免呛咳、翻身拍背、促进痰排出等护理工作。
3.患者白细胞减低,应予以升白治疗。
治疗药物:
硫酸氢氯吡格雷片 75MG*7片 75 mg po qd
阿托伐他汀钙片 20mg*7片/盒 20 mg po qn
银杏叶片 (薄膜衣) 9.6mg*24片 2 片 po tid
普罗布考片 0.125g*8片*4板/盒 .125 g po qd
甲钴胺片 500VG*20片/盒 500 ug po qd
盐酸氨溴索注射液 45 mg iv bid
二羟丙茶碱注射液 250 mg iv.gtt qd
注射用头孢唑肟钠 2 g iv.gtt bid
利可君片 20MG*48片/盒 40 mg po tid
盐酸小檗胺片 28mg*48片/盒 3 片 po tid
方案分析:
该患者老年男性,急性病程。于4天前着凉后现间断咳嗽咳痰,为黄脓痰
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